杨勇 唐冬梅 徐桂萍

腹腔镜食管裂孔疝修补术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，被广泛应用于临床［1～3］。但是CO2气腹对机体的呼吸、循环、内环境等系统带来的不良影响需要关注。本研究旨在探讨腹腔镜食管裂孔疝修补术中气腹后调整麻醉机呼吸参数，采用低潮气量、高频率、低呼气末正压通气的方式能否对改善CO2气腹患者呼吸动力学方面有临床意义。

资料与方法

一、一般资料

选择新疆维吾尔自治区人民医院自2013 年8月至2015 年5 月在全身麻醉下择期行腹腔镜食管裂孔疝修补术的患者40 例。

纳入标准:(1)年龄25 ～60 岁;(2)体质指数(BMI)在18 ～25 kg/m2之间(3)ASA 分级Ⅰ级～Ⅱ级;(4)由患者或家属签署知情同意书。

排除标准:(1)既往有胸、腹部大手术史;(2)有严重心血管系统或呼吸系统疾病史，如心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等;(3)有中枢神经系统疾病史，如脑梗死、脑出血等;(4)麻醉诱导后及麻醉维持过程中需要使用血管活性药物者;(5)Ⅳ型食管裂孔疝，手术时间较长或中转开腹者。

二、方法

1.实验分组:40 例择期行全麻腹腔镜食管裂孔疝修补术的患者随机数字表法分为两组，每组各20 例，A 组:设置麻醉机呼吸参数始终不变:潮气量8 ml/kg，通 气 频 率12 次/min，PEEP 0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸比1∶2，吸入氧浓度:100%，氧流量:2 L/min;B 组:于气腹10 min 后仅调整潮气量为6 ml/kg，通气频率15 次/min，PEEP 5 mmHg，其余呼吸参数不变。

2.麻醉方法:患者均于术前禁食禁饮8 h，未使用术前用药，手术室温度维持在22 ℃～24 ℃，相对湿度50% ～60%，入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、心率、血压、SPO2，术中输入常温液体，注意患者保温。麻醉诱导:依次静脉注射阿托品0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，异丙酚1 mg/kg，顺式阿曲库胺0.2 ～0.3 mg/kg，手控通气2 min 去氮给氧后行气管插管术，接Aisys 型麻醉机(Datex-Ohmeda 公司，美国)行机械通气。麻醉维持:异丙酚4 ～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)、顺式阿曲库胺0.15 mg/(kg·h)微量泵持续泵入，术中维持尿量＞1 ml/(kg·h)。

3.监测指标:手术开始用定压气腹机以15 L/min的速度制造CO2气腹，压力设定为12 mmHg;分别于气管插管后5 min(T0)、气腹后10 min(T1)、气腹后30 min(T2)及放气后10 min(T3)四个时间点采桡动脉血进行血气分析测定PaCO2、PaO2，并记录各时间点的心率、血压、PetCO2、及Plat、Peak。

三、统计学分析

采用SPSS19.0 统计学软件进行数据处理，计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内各时间点均数的比较采用单因素方差分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者的一般情况包括性别、年龄、BMI 均无统计学差异(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者不同时刻心率、血压、Plat、Peak、PaO2、PaCO2、PetCO2 的比较(±s，n=20)

表2 两组患者不同时刻心率、血压、Plat、Peak、PaO2、PaCO2、PetCO2 的比较(±s，n=20)

注:与T0 比较:Pa ＜0.01，Pb ＜0.05;与T1 比较:Pc ＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

指标T0 A 组 B组T1 A 组 B组T2 A 组 B组T3 A 组 B组心率(次/min) 65.42±9.25 66.42±10.06 69.01±10.14 69.36±10. 32 70.02±9.86 70.23±9.86 69.02±9.85 68.27±10.98血压(mmHg) 86.45±10.07 87.59±9. 88 89.67±10.74 91.56±9. 76 90.28±7. 26 89.22±9. 41 87.15±10.03 86.43±8.36 Plat(cmH2O) 12.1±1.5 11.8±1.3 17.1±1.4a 16.7±1.1a 16.1±1.4a 12.8±1.3 13.0±1.6 11.6±1.2 Peak(mmHg) 13.6±1.7 13.8±1.7 18.7±1.3a 18.5±1.8a 17.8±1.0a 14.6±1.6 14.0±1.9 13.9±1.1 PaO2(mmHg) 364.72±55.51 376.31±53.12 332.82±48.21 348.93±50.27 341.84±48.29 342.66±51.30 359.16±52.34 362.28±53.25 PaCO2(mmHg) 35.2±1.8 33.2±1.9 38.7±1.7a 35.5±2.0a 38.5±2.5a 32.9±2.4b 34.8±1.4 31.3±2.6 PetCO2(mmHg) 27.8±1.6c 26.3±1.3c 31.4±1.6a 29.7±1.2a 32.9±2.0a 26.0±1.9c 27.5±1.5c 25.9±1.3 c

术中气腹开始后两组患者心率、血压均呈先升高后降低趋势，以T1 时升高最明显，但与气腹前基线值(T0)相比差异均无统计学意义(P ＞0.05)，T3时恢复至T0 水平，两组患者对应时段值比较均无统计学差异(P ＞0.05)，见表2。

A 组Plat、Peak 及PetCO2均于气腹后T1、T2 时较T0 明显升高，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，T3 时降至接近T0 水平，差异无统计学意义(P ＞0.05);B 组Plat 和Peak 均于气腹后T1 时较T0 明显升高，改变呼吸参数后，于T2 时较T1 开始下降，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，T3 时降至接近T0水平，T2、T3 较T0 差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

动脉血气结果显示:两组患者气腹前后PaO2均无统计学差异(P ＞0.05，见表2);A 组、B 组患者PaCO2均于T1、T2 时较T0 明显升高，差异有统计学意义(P ＜0.01 或P ＜0.05)，T3 时恢复至T0 水平，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

讨 论

人工气腹使腹腔容积增加，引起腹内压上升、隔肌上抬，导致胸廓扩张受限、肺容量减少、气道阻力明显增加、肺顺应性明显下降30% ～50%［4～5］。本研究中A 组患者的Plat、Peak 及PetCO2从气腹后10 min(T1)至气腹后30 min(T2)均较气腹前压力明显升高，T2 与T1 压力水平相当，并于放气后10 min(T0)下降至接近气腹前水平;而B 组患者的Plat、Peak 及PetCO2均于调整呼吸参数后开始降低，T2 较T1 压力下降明显，相当于T0 水平。该结果提示:气腹后适度降低潮气量、增加呼吸频率及给予5 cm H2O 的1 cmH2O =0.098 kPa PEEP 可以迅速降低患者Plat、Peak 及PetCO2。

术中麻醉监测通常会采用与PaCO2相关性较好的PetCO2来间接反应患者体内酸碱平衡情况，但本研究结果中A 组患者随着气腹时间的延长，PetCO2和PaCO2均明显升高，而B 组患者气腹后可以明显降低PetCO2，但对PaCO2的影响却不明显。这可能是因为本研究气腹时间短，降低潮气量、增加呼吸频率及较低PEEP 仅短时间内通过增加肺通气容积、减少死腔量、减少微小肺不张，改善通气/血流迅速降低PetCO2，但随着气腹时间的延长，CO2不断吸收入血，而短时间内又不足以及时排除体内过多的CO2气体，因而气腹10 min 和气腹30 min 血液中CO2的变化不明显。该结果提示:腹腔镜食管裂孔疝修补术中，PetCO2并不能完全实时地反应PaCO2。

本研究结果还发现:两组患者气腹前后PaO2、心率、血压均无统计学差异，提示适度降低潮气量、增加呼吸频率并给予5 cm H2O 的PEEP 的机械通气方式还不能明显改善患者氧合及血流动力学情况。这与Kim 等［6］的临床研究中采用压力控制通气同时增加5 cm H2O 的PEEP 可以明显改善ASAⅠ～Ⅱ级腹腔镜气腹患者的氧合状态，而对血流动力学并没有明显影响的结果略有差异，这可能与实验方法的具体差异及气腹时间长短有关。

综上所述，本研究方法为安全和有效的腹腔镜食管裂孔疝手术麻醉提供了研究数据。

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