何家振，杜献琛

(1.湖北中医药大学 中医临床学院， 湖北 武汉 430061；2.武汉市第二中医医院，湖北 武汉 430300)



杜献琛教授运用柴胡汤类方治疗绝经前后诸证验案举隅

何家振1，杜献琛2*

(1.湖北中医药大学 中医临床学院， 湖北 武汉 430061；2.武汉市第二中医医院，湖北 武汉 430300)

通过总结杜献琛教授辨治绝经前后诸证病因病机和理法方药特点，探析杜献琛教授结合伤寒论相关理论的学术思想，其认为妇人杂病多责之于肝肾阴虚、少阳不利，运用柴胡汤类方治疗绝经前后诸证疗效显著，并列举常见证型与典型病案三则作为例证，为中医临床提供有益借鉴。

绝经前后诸证；杜献琛；柴胡汤类方；验案

杜献琛系武汉市名中医，黄陂名医,武汉市第二中医医院名老中医专家，副主任医师，学贯中西，精通内科。历任内科主任四十余载，擅长中医内科和妇科杂病的辨证论治，临床上治疗妇科月经病、产后病和杂病具有丰富经验。笔者有幸侍诊于侧，现将老师治疗绝经前后诸证的经验总结如下，以飨同道。

1 肝肾阴虚、少阳不利为基本病机

绝经前后诸证是妇人杂病中最为常见的疾病之一，又称为“绝经期综合征”。西医认为是女性卵巢功能衰退，雌激素水平下降导致内分泌失调而出现一系列的生理和心理方面的变化。杜教授认为该病多责之于肝，与脾肾相关。女子以肝为先天，肝主疏泄，绝经期妇女常伴随情志变化，情志不调常导致肝郁气滞，而肝郁不舒进一步影响情志，临床变现为胸胁疼痛，急躁易怒，或默默不欲言；肝木乘犯脾土，还会导致不欲饮食等。杜教授根据《伤寒论》第96、101、263条等[1]总结出绝经前后诸证妇女多属于少阳病小柴胡汤证。有统计表明，绝经期综合征妇女共出现40余种证型，其中肝郁气滞为最常见的证型[2]。此外，《内经·上古天真论》曰“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[3]肝肾精血同源，女子七七以后，天癸已尽，肝血与肾精亦亏虚，阴虚生内热，故临床上常表现为乍热乍汗，面部烘热，心悸失眠等。总之，临床上绝经期综合征妇女常出现月经紊乱、经量稀少欲绝、烘热汗出、并有情志变化等症状，杜教授总结其基本病机为肝肾阴虚，少阳不利。

2 柴胡汤类方的治疗特点

《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”[1]为少阳病的提纲症，结合第96条论述小柴胡汤证的条文，凡具有“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”[1]等症状，“但见一症便是，不必悉具”[1]，即可辨证为柴胡汤证。若在此基础上，兼太阳之表不解，而发热恶寒，四肢关节烦疼，呕而心下支结者则用柴胡桂枝汤；兼阳明腑实，大便秘结，心下急，呕不止者，则用大柴胡汤；若但发潮热，而又胃气不和者，则用柴胡加芒硝汤；若兼见太阴里寒，气化不行而见口渴不呕，小便不利，胸胸满微结，但头汗出等证，则用柴胡桂枝干姜汤；若兼见谵语烦躁，惊恐不安，小便不利，周身困重，难以转侧等证者则用柴胡加龙骨牡蛎汤；若因阳气内郁，肝胆疏泄不行，而见手足厥冷，胸胁苦满，心下痞塞，下利后重等证，则用四逆散。柴胡汤类方剂久被广大医家所重视，后世医家也有很多阐发，创立了很多方剂，如柴胡四物汤见于杜完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》，历代医籍记载本方者亦较多，如《证治准绳》《医体类要》《医宗金鉴》等[4]。杜教授根据临床上更年期妇女肝肾阴虚、少阳不利的病机特点，认为气血亏虚是本，常兼夹气滞、痰热、痰湿、瘀血等标，故临床上常用柴胡四物汤、柴胡陷胸汤和柴胡温胆汤等标本兼治。

3 辨证施用柴胡汤类方

杜教授喜用经方，活用时方，善于化裁，对小柴胡汤的应用尤为得心应手，且对一系列柴胡汤类方的运用确有心得，并常取得意想不到的疗效。

3.1 肝肾不足、阴虚火旺证

此类患者多素体阴虚，或因经常熬夜，嗜食辛辣之品，导致阴血不足，虚火内生。症见面部烘热，咽干口苦，眩晕耳鸣，乍热乍汗，心悸失眠，五心烦热，腰膝酸软。阴虚则虚火上炎，故见面部烘热，咽干口苦，眩晕耳鸣，乍热乍汗；虚火扰及心神，故心悸失眠，五心烦热；腰为肾之府，肾主骨生髓，肾阴亏虚，腰失所养，故腰膝酸软。

验案：余某，女，48岁，主诉乍热乍汗半年。停经半年，乍热乍汗，时燥热感明显，从背部至头部明显，面部烘热，咽干，口微苦，睡眠梦多，饮食尚可，大便偏干，2～3天一行，小便可。既往有乳腺增生病史。舌红，苔淡黄，脉弦数。给予方药：柴胡10g,黄芩10g,郁金15g,熟地10g,当归15g,川芎15g,党参10g,麦冬10g,五味子15g,女贞子15g,旱莲草15g,黄连6g,阿胶10g,知母10,茯苓15g，7副。患者肝肾不足，阴虚火旺，治疗以柴胡四物汤合黄连阿胶汤加减，柴胡、黄芩、郁金疏理肝气，熟地、当归、川芎补血活血，党参、麦冬、五味子益气养阴，女贞子、旱莲草滋补肝肾，黄连、阿胶交通心肾，知母、茯苓清热安神。7剂后症状大减，遂依原方加减调理而愈。

3.2 气血亏虚、肝气郁滞证

此类患者平素多烦躁易怒，肝气不舒，而女子以肝为先天，肝主疏泄，亦主藏血，肾精亏虚，精血同源，则肝血亦虚。症见胁肋胀痛，善太息，失眠健忘。肝血虚则肝失调达，气机不畅，故见胁肋胀痛，善太息；精血亏虚，心失所养则失眠健忘。

验案：王某，女，44岁，主诉为经期烦躁易怒1年余。1年来经期烦躁易怒，平素易急躁，时乍热汗出，睡眠差，难以入睡，易醒，饮食尚可，大小便正常。月经周期前后不定，量少，色暗，有瘀血块，经期伴乳房胀痛。舌淡，苔薄白，脉弦细。给予方药：柴胡10g,炒黄芩10g, 郁金15g,川楝子10g,赤白芍各15g,熟地10g,当归10g,川芎15g,女贞子15g,旱莲草15g,桃仁15g,红花5g,煅龙牡各20g,水蛭6g,金刚藤15g,鸡血藤15g,月季花15副，7付。患者气血亏虚，肝气郁滞，用柴胡四物汤为主方，加郁金、川楝子、月季花疏肝理气，女贞子、旱莲草滋补肝肾，桃仁、红花、水蛭活血化瘀，龙骨、牡蛎重镇安神，金刚藤、鸡血藤活血通络等，共奏滋阴养血，疏肝理气，活血化瘀，攻补兼施之功。7剂药后症状减轻，后期以丸药调理而收功。

3.3 肝肾阴虚、湿热阻滞证

此类患者多因思虑劳心伤脾,导致脾气亏虚，且肾为先天之本，脾为后天之本，先天不养后天，脾虚益甚，脾虚湿困，日久郁而化热所致。症见心烦不寐，口干口苦，肢体困重，小便黄赤，大便不爽。热扰心神则心烦不寐，热甚伤津则口干口苦,湿热蕴结下焦则小便黄赤,湿性黏腻则大便不爽。

验案：熊某，51岁，主诉为肢软乏力伴胃脘嘈杂近两年。两年前停经后，自觉肢软乏力，伴胃脘嘈杂，不欲饮食，稍食即饱，偶反酸，胃脘胀痛。时乍热乍汗，睡眠易醒。大便不成形，小便可。下肢皮肤瘙痒，既往有湿疹病史。舌淡，苔中根部淡黄略厚，有裂纹。给予方药：柴胡10g,郁金10g,法夏10g,陈皮10g,黄连6,瓜蒌皮10g,吴茱萸6g,乌贼骨20g,广木香15g,薏米30g,煅龙牡各20g,远志10g,石菖蒲10g, 红景天15g。患者肝肾阴虚，湿热阻滞，方用柴胡陷胸汤加减，法夏、黄连、瓜蒌皮清热散结消痞，黄连、吴茱萸、乌贼骨佐金平木，制酸止呕，广木香行气，薏米化湿，石菖蒲、远志化痰宁心等。连续治疗2个月后，症状基本消失。

4 总结

杜教授善于运用柴胡汤类方，特别是柴胡四物汤，根据梅国强教授经验，柴胡四物汤乃“和解兼补法，俞氏经验方”，和解枢机，调理冲任，以治绝经期诸症[5]。杜教授强调在治疗绝经前后诸证过程中，要紧扣“郁”“瘀”“虚”“实”四端，其郁者为情志变化而气郁，其瘀者血滞不行而血瘀，其虚者为阴血暗耗而阴虚，其实者为气郁兼血瘀，上为其常。临证之际，再由常达变，如兼阳虚、兼湿热，临证亦多见。此外，杜教授还经常开导患者，并告知陪同家属，使之相互理解，积极配合，在很多时候都起到了身心兼治的效果。总之，该病是一种身心疾病，需从多方面入手使患者身心达到“阴平阳秘，精神乃治”，从而顺利地度过这一特殊时期。

[1] 梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2] 王洪彬.绝经期综合征的临床辩证研究[D].北京:北京中医药大学,2003.

[3] 王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[4] 刘少逸.柴胡汤类方及其应用[M].北京:中国中医药出版社,2014.

[5] 梅国强.加减柴胡四物汤临证思辨录[C].全国第十九次仲景学说学术年会论文集，2011：4-9.

(责任编辑：宋勇刚)

2015-04-15

何家振(1993-)，男，湖北中医药大学在读生，研究方向为经方实验研究与临床应用。

杜献琛(1943-)，男，武汉市第二中医医院副主任中医师，湖北中医药大学副教授，研究方向为经方实验研究与临床应用。

R271.11+6

A

1673-2197(2015)19-0077-02

10.11954/ytctyy.201519031