金妍汐，董志刚

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

董志刚教授治疗小血管炎肾损害的经验

金妍汐，董志刚

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032)

介绍董志刚教授治疗原发性小血管炎肾损害的经验。董志刚教授按小血管炎肾损害的疾病进展顺序，将此病大致分为血痹期、尿血期、关格期和虚劳期，主要病机为气虚血瘀，总体治疗方法从补肾益气、活血化瘀角度论治，并针对不同疾病分期采取不同的治则。并嘱咐患者用药与生活饮食调护想结合，取得良好的治疗效果。

小血管炎；肾损害；气虚血瘀；董志刚；名医经验

系统性小血管炎是指以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。原发性小血管炎中多数与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)有关，因此又将这部分患者血清中可检测出ANCA的血管炎称为ANCA相关小血管炎(AASV)。多数患者前驱症状为上呼吸道感染样或药物过敏样，好发于冬季，患者常有不规则发热、疲乏、皮疹、关节疼痛、体重下降、肌肉痛等非特异性症状。肾脏是AASV最易受累的脏器，多表现为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴蛋白尿，肾功能受累亦较常见，半数以上表现为急进性肾小球肾炎，少数患者可有少尿和高血压。西医对于AASV的治疗方法主要为：糖皮质激素联合细胞毒药物、长期应用免疫抑制药物，急危重症可采取血浆置换和大剂量甲泼尼龙冲击。AASV累及到肾脏则可迅速进展至肾衰竭，若不经治疗，预后极差，90%患者在1年内死亡。因此对临床可疑患者应早诊断、早治疗。

传统中医典籍虽无“小血管炎”病名，但根据其临床证候，将其归于中医“血痹”一类；当病变累及肾脏时又可归于中医的“尿血”、“水肿”、“关格”、“癃闭”、“虚劳”。临床证候以瘀血停滞，气机不通之证为主，瘀血既是各种证候的病理产物，又是其疾病发生的主要致病因素。董志刚教授从事临床肾病治疗30余年，有丰富的临床经验和自己独特的见解，临床疗效显著。董志刚教授认为，中医治疗ANCA相关小血管炎及其肾损害当以气虚血瘀论治，治疗当以“扶正益气、活血化瘀”之法贯穿治疗始终。

现将董志刚教授对AASV及其肾损害的中医治疗经验总结如下。

1 血痹期

为ANCA相关小血管炎未累及肾脏的时期，临床表现多以全身非特异性症状为主，常有上呼吸道感染等前驱表现，后有发热、乏力、关节疼痛、肌肉痛、皮疹、消瘦。病变机理为“因虚致瘀”，感受外邪，瘀血内停，气机郁滞，不通则痛，证属血痹。中医关于“血痹”详尽的描述始见于《金匮要略·血痹虚劳病脉并治第六》：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。由此可见，血痹是的发病是由于身份尊贵的人，虽然看起来身形健壮，实际上筋骨脆弱，正气亏虚，腠理不固，稍微进行体力劳动，就身体疲乏汗出，卫气不能护卫肌表，微风既可引起以全身关节疼痛为主要表现的血痹。治则为“扶正化瘀”，益气固表，疏风通络，祛瘀止痛。此期为疾病初期，症见：肢体关节刺痛、夜间加重，局部肿胀，关节屈伸不利，皮肤紫暗、无光泽，或有发斑，舌质暗或有瘀点瘀斑，苔黄厚，脉弦细或细涩。诊断明确后，用黄芪、当归、防风、丹皮、桂枝、元胡、川芎、红花等活血化瘀兼补气养血药物，配合西药糖皮质激素联合环磷酰胺等抑制免疫药物治疗，可有效阻止血管炎的疾病进展，延缓肾脏受累。

2 肾脏受累期

2.1 尿血期 AASV早期累及肾脏可有血尿，但以镜下血尿为主，多数患者伴有红细胞管型及蛋白尿。其病机为“因瘀致血”，瘀血阻滞气机，气不行血，血液离经叛道，溢出脉外；血痹期外感之风邪入里化热，热伤经络，迫血妄行，亦可引起尿血。症见：小便色赤，可为茶褐色，夜尿频，皮肤可出现瘀点瘀斑，心烦口渴，大便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗原则为“化瘀止血，兼以益气”，活血化瘀，益气通络，通经止血，配合滋阴清热之品。用药以丹参、赤芍、大蓟、小蓟、茜草、白茅根、侧柏叶、丹皮、栀子等活血化瘀、凉血止血药为主，可加入白芍、地榆、槐花等，凉血消斑，郁金、紫草、王不留行等，行气活血药物。疾病在此时期，董志刚教授善用冬虫夏草，冬虫夏草味甘、性温、入肺肾两经，有补肾益肺、止血化痰之功效。AASV与自身免疫功能有关，现代药理学研究证明：冬虫夏草对于的免疫调节功能在多种疾病的防治中发挥了重要的作用，同时冬虫夏草对于肾脏的调节作用又表现在可以修复受损的肾小球基底膜和受毒物损伤的肾小管。董志刚教授对于虫草的灵活运用，更利于维持在血尿期的ANCA相关小血管炎肾损害患者的病情的控制、有良好的预后。

2.2 关格期 半数以上AASV累及肾脏表现为急进性肾小球肾炎，部分患者有少尿和高血压，如不予重视及积极治疗，肾脏功能可急剧恶化，可表现小便不通、呕吐呃逆的关格证候。病机为“因瘀致毒”，瘀血为实邪阻滞肾脏气机，肾关不开，气化不行，则小便不通、水湿内停；浊毒为实邪上逆犯胃，胃失通降，则呃逆呕吐，发为关格。早期可有水肿、癃闭等疾病证候，表现为面色晦暗或苍白，疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，尿量明显减少，可有水肿，恶心呕吐，纳差，舌质紫暗或淡胖、有齿痕，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。此分期临床表现从西医角度，多为急进性肾小球肾炎的表现，病情进展迅速，肾功能进行性恶化，很快发展为尿毒症。治疗原则“化瘀排毒”，活血化瘀，调和阴阳，祛湿化浊，急以治标，缓以治本。用药治标证之急当选用茯苓、泽泻利湿泄浊，生姜、吴茱萸温胃散寒止呕，丹皮、大黄引血中之浊下行；治疗本虚之证当缓，选用山药、熟地、菟丝子、杜仲、牛膝、党参、黄芪、薏苡仁等药物以补脾益肾，扶正固本。

2.3 虚劳期 随着AASV病情持续与发展，肾功能受累极为常见。患者多有腰酸乏力、面色黧黑、呕呃纳差等血瘀湿浊伴脾肾两虚的临床证候及表现。病变机理为“因瘀致虚”，瘀血日久，旧瘀不祛，新血难生，久病耗伤先天之精，肾气亏虚；湿浊困脾，脾运化水谷精微能力下降，后天之精匮乏，脾气失于升清降浊，导致浊气停聚体内，发为虚劳。症见：神疲乏力，面色黧黑或萎黄无华，头晕耳鸣，自汗盗汗，恶心呕吐，舌质暗，苔黄或少苔，脉沉细弱。治疗原则“化瘀补虚”，活血化瘀，祛湿通淋，通腑泄浊，补肾健脾。用药中以藿香、佩兰利湿泄浊，半夏降逆止呕，大黄、牡丹皮之活血化瘀、通腑泄浊解毒之功效亦发挥重要作用；同时兼顾补虚之法，黄芪、太子参补气扶正，山茱萸温补肾脏，砂仁健脾益气。

ANCA相关小血管炎是西方国家最为常见的自身免疫性疾病之一，我国尚无确切的流行病学统计资料，但是随着抗中性粒细胞胞浆抗体检测在我国的推广，人们对于ANCA相关小血管炎的认识也不断提高，临床检出率也有上升趋势，因此此类疾病越来越受到人们的重视。西医治疗主要以激素及免疫抑制剂为主，疗效显著，但以其大量的副作用为很多患者抗拒，更多的患者寻求中医中药治疗。中药以其整体观念、辨证论治、标本兼顾的特点，取得了良好的疗效。董志刚教授对ANCA相关小血管炎肾损害以肺、肾两脏为主辨证施治，补肾益肺，兼以补脾，以气虚血瘀为主要病机，从益气活血之法指导临床用药，取得了良好的临床疗效。在疾病早期，表虚外邪入侵，补益肺肾，预防疾病传变入里；病变累及脏腑，及时对症治疗，补气扶正、活血化瘀，改善疾病预后，提高患者的生活质量。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：1343-1356.

[2]葛均波，徐永建.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：830-838.

金妍汐(1990-)，女，辽宁中医药大学2009级七年制本硕连读生，研究方向：中医内科肾脏病，E-mail：xiaoxi0o0@163.com

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