李帆冰，吴向农，王光鼎

(云南省中医医院，云南 昆明 650021)

王光鼎教授按六经辨证治疗膝骨性关节炎学术经验

李帆冰，吴向农，王光鼎

(云南省中医医院，云南 昆明 650021)

王光鼎；六经辨证；膝骨性关节炎

王光鼎教授是本院第四、五批全国名老中医专家指导老师之一，是一位治学严谨、德技双馨的医家，从医50 余年，学术上能博采众长，中西互参。临证经验丰富，常应用“六经”辨证方法指导针灸治疗临床思维，主张针药结合，擅长治疗各种慢性病、疑难病。现将王光鼎教授按六经辨证治疗膝骨性关节炎的学术思想介绍如下。

1 中西对照，解析病机

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，K0A)是以膝关节骨质增生、关节间隙变窄、软骨下骨硬化为典型病理特征；以膝关节疼痛、晨僵为主要临床表现的一种疾病。导师认为此疾属于中医“膝痹“的范畴，其病因不外乎内、外；内因为肝肾亏虚，气血亏不足，或七情失调等，以本虚之侯为主；外因为感受风、寒、湿、或热邪痹阻膝部气血运行，于“瘀”、“痹”等标实之象为主。多为本虚标实，虚实兼杂之证。导师根据该病的特点，把它分为急性发作期和相对缓解期。急性发作期以膝部疼痛为主要表现，因风、寒、湿、热诸邪痹阻过膝部的经脉，阳气受损，失其温煦，而使得经脉气血运行不畅，甚则凝结阻滞不通，不通则痛所致。病性应属“实”，病位在通过膝部的经络。相对缓解期以疼痛绵绵，活动不利，病程迁延为主要表现，此疾以老年患者及绝经期后女性多发，因其肝肾渐虚，肾主骨生髓，濡养经脉，肾气亏虚，则骨失所主而发；肝藏血主筋，肝血亏损，筋脉濡养不足，无以柔韧而致。病性应属“虚”，病位在肝、肾二脏。

2 针药结合，分经论治

导师认为膝为“宗筋之聚”，足三阳、三阴经络均过膝部，总结多年临床经验发现，大部分“膝痹”患者疼痛的部位都从膝后部腘窝开始，随着病程延长逐渐向膝外侧、前侧、内侧发展，符合《伤寒》“六经传变”规律。西医认为膝关节两侧面软组织主要由膝关节内、外侧支持结构构成，内、外侧支持结构可分三层，来维持膝关节的稳定。而膝关节后侧紧靠腘绳肌的力量维持，最易使用过度而发生退变，其次为外侧[1]。“经之所过，主治所及”，因此导师提出了运用六经辨证，针药结合治疗“膝痹”的学术观点。按患者疼痛的部位定出经络，分经论治，大概取穴规律如下。

疼痛的部位在膝关节后侧，取足太阳经穴：殷门(上)、委中、合阳(下)；疼痛的部位在膝关节外侧中间，取足少阳经穴：风市(上)、膝阳关、阳陵泉(下)；疼痛的部位在膝关节外侧前缘，取足阳明经穴：梁丘(上)、犊鼻、足三里(下)；疼痛的部位在膝关节内侧前缘，取足太阴经穴：血海(上)、阿是穴、阴陵泉(下)；疼痛的部位在膝关节内侧中间，取足少阴经穴：阿是穴(上)、阴谷、筑宾(下)；疼痛的部位在膝关节内侧后缘，取足厥阴肝经穴：中都(上)、膝关、曲泉(下)。根据痛点可取两条及以上经穴。

本病急性发作期以“瘀”为病机，导师认为“经络之瘀，犹河道之塞，以通为要，上以行为主，中以疏为主，下以泻为主”。因此膝关节局部取穴用温针，以“运行气血，温通止痛”，膝部上端取穴，要求针感达到或者通过膝部，以“催气行经”，膝以下取穴针尖朝下，用轻泻法，以“下行经气”。

导师在治疗“膝痹”时，注重针药结合，常用针灸疏通膝部经络，内服中药调和脏腑，特强调在辨证论治的基础上，按疼痛部位分经，使用“引经药”以达病所。导师应用“引经药”的经验如下。

羌活、藁本入太阳经穴治疗膝关节后侧疼痛；柴胡、青皮入少阳经治疗膝关节外侧中间的疼痛；升麻、葛根、白芷入阳明经治疗膝关节外侧前缘疼痛；芍药、苍术、白术入太阴经治疗膝关节内侧前缘疼痛；独活、知母、细辛入少阴经治疗膝关节内侧中间的疼痛；柴胡、吴茱萸、白芍入厥阴经治疗膝关节内侧后缘疼痛。根据痛点可取两组及以上“引经药”。

3 典型病案

谢某，男，64 岁，2012 年11月初诊。主诉：左膝关节疼痛2年余，加重2周。现病史：患者2010年爬山后出现膝关节后侧疼痛，未以诊治，疼痛加重时，自行服用“止痛药”(不详)治疗。二周前因受凉后出现左膝疼痛加重，到昆明市骨科医院诊治，诊断为“左膝骨性关节炎”，建议行左膝关节置换术，患者不愿意行手术治疗，遂到导师门诊就诊。现患者以左膝后侧、外侧疼痛为甚，行走困难不能超过200 m，下楼时疼痛加重，下蹲、起身困难，倦怠乏力，腰膝酸软，胃纳呆，眠差，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。既往史：高血压病使7年，现服用“厄贝沙坦”150 mg，每天1次，血压控制平稳，余无特殊。体检：左膝关节肿胀，委中、委阳、阳陵泉等穴处压痛明显，膝关节屈曲80度。

左膝X 线正侧位片示：左膝髁间隆突骨赘形成，髌骨关节间隙变窄。抗“O”、血沉及类风湿因子均正常。

中医诊断：膝痹—肝肾不足 寒湿痹阻。西医诊断：左膝骨性关节炎。

导师认为该患者的辨证分经为：寒湿之邪痹阻了膝部足太阳、少阳两经；标急治标，以运行足太阳、少阳经络气血为原则。取穴：足太阳经：殷门(上)、委中、合阳(下)；足少阳经：风市(上)、膝阳关、阳陵泉(下)。针刺手法如前所述，每日针刺1次；同时辅以独活寄生汤加“引经药”羌活、藁本、柴胡、青皮内服；每2日1剂。针刺5次为1 疗程，治疗1个疗程后疼痛明显减轻，嘱患者减少膝部负重活动，自行在家中循经温和灸足太阳、少阳经，配合床上膝部相关肌群的等长肌力训练。2 疗程后疼痛基本消失，蹲起稍感困难，膝关节可屈曲达130 度，能较轻松走完1 000 m。随访至今感觉良好。

4 总结

膝骨性关节炎是一个多发病、常见病，以中老年患者多见，女性多于男性；60 岁以上的人群中患病率可达50%，75 岁的人群则达80%；致残率可高达53%[2]。而西医的最终的治疗手段是“膝关节置换术”，给患者带来了较重的经济负担。导师提出的运用六经辨证论治，针药结合治疗膝骨性关节炎的学术观点，实践于临床，取得较好的疗效。同时膝骨性关节炎是一种慢性积累性损伤疾病，一旦发生很难治愈，所以预防其发生、减缓其进展具有十分重要的地位。因此导师认为早期的防治对于膝骨性关节炎的治疗尤为重要，早期做好防治宣传工作，提高群众自我保健意识，去除发生膝骨性关节炎的因素。饮食有节，适当锻炼，增强抵抗力，减少关节受力负荷、起居有常、调和情志、濡养精神为最主要的预防措施。针对早期膝痹的患者，导师认为应该早发现、早诊断、早治疗、早康复、早受益的“五早”方针[3]，重视病变的先兆症状，把疾病消除在初起阶段，做到“未病先防，已病防变”，这才是中医“治未病”的核心价值。

[1]卡内尔.贝蒂.王岩，蔡谞.坎贝尔骨科手术学[M].第12版，北京：人民军医出版社，2013：11.

[2]罗强，宋敏.从中医“治未病”思想探讨膝骨性关节炎的分期防治[J].中医研究，2013：26(3)：25.

[3]张慧玲.中药离子导入治疗骨性关节炎的疗效观察[J].中国康复医学杂志；2005：20(5)：381.

李帆冰(2968-)，男，云南，研究方向：中医骨科.

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1007-2349(2015)12-0009-02

2015-08-26)