卞秀娟，吴荣祖

(1.大理州中医医院，云南 大理 671000；2.昆明市中医医院院，云南 昆明 650011)

吴荣祖教授运用吴萸四逆汤合苓桂术甘汤治疗阳虚型抑郁证经验

卞秀娟1，吴荣祖2

(1.大理州中医医院，云南 大理 671000；2.昆明市中医医院院，云南 昆明 650011)

吴荣祖教授是吴氏火神派中医学第二代传人、云南省名中医。吴老熟悉中医经典著作，尤其对《伤寒论》有深入研究，擅长六经辨证。特别是在中药附子的应用上继承家学且有所创新，临床上常以“扶阳固本”大法为指导，应用附子配合组方，于疑难病辨治中取效显著，文章从临证治验个案中总结分析阴阳辨证思路，体会吴老运用吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加减治疗阳虚型抑郁证之经验。

吴萸四逆汤合苓桂术甘汤；吴荣祖；阳虚型抑郁证

吴荣祖教授是吴氏火神派中医学第二代传人、云南省名中医。吴老熟悉中医经典著作，特别对《伤寒论》有深入研究，临床常以“扶阳固本”大法为指导，应用附子配合组方，于疑难病辩治中取效显著，深获患者笃信；临床带教重视突出中医特色广为学子敬重。笔者作为云南吴佩衡扶阳学术传承继承人，有幸师从吴老学习，现将阳虚型抑郁证经验及体会作介绍，以飨同道。

1 阳虚是多数抑郁证的关键

西医的抑郁症及精神分裂症患者，在长期服用抗焦虑、抗抑郁及抗精神分裂的药物后，表现为：兴趣低落，不爱与人交流，脾胃功能障碍，食欲下降；睡眠障碍：如失眠、早醒或睡眠过多，易疲劳；焦虑、自杀倾向等，而这一类患者多数还伴有：手足逆冷、大便稀溏、小便清长等阳气不足的体现。

扶阳派的郑钦安认为：“人身所侍以立命者，其为此阳气乎。阳气不伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死”。《内经》：“凡阴阳之要，阳密乃固”。说明阳气是生命的动力和根本，也是抗御邪气的重要力量，经云：“正气内存，邪不可干”，此之谓也。若因为生活不规律、情绪过低、过劳等耗伤阳气，就会引起上述一系列阳受损的表现而发生疾病。

传统治疗郁证均以肝气不疏、气机郁滞为治则，投以丹栀逍遥散、柴胡类方来治疗，好比隔靴搔痒，疗效不佳。吴老认为，阳气虚，失于温煦故怕冷；阳虚鼓动无力，则脉沉细、但欲寐等少阴证悉具；肾阳虚，可见四肢厥冷；肾水寒，阳不归藏，心包相火不降上扰心神、阳不入阴，故眠差或嗜睡；长期情志失调，思结过度还干及脾之运化功能，加之脾阳根于肾阳，火不生土，脾阳虚运化失司可致痰湿内生，大便稀溏；情志不舒亦责之于肝，乃源于前致肝木不升也。正如清黄元御《四圣心源·厥阴风木篇》所云：“冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃荫。然土气不升，而木气不达，实赖土气以达焉，盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁……。则凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主升，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不升，是以病也。”吴老以“三阴脏寒”为本，总结出：“肾水寒、肝木不能温升、肝气横逆犯脾、土虚湿浊内生，心包相火不降，上扰心神”乃是病机的关键，将此证概括为“水寒土湿木郁”，以升举三阴之“温水燥土达木”法治之[1]，拟方吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加减治疗。

2 组方原则及特点

少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。抑郁病人长期服用抗抑郁药物后身体机能处于抑制状态，呈现少阴病之表现，吴老沿用《伤寒论》四逆汤温肾阳、暖水寒，但又在此基础上加入吴茱萸一味，创吴萸四逆汤。吴茱萸味辛而苦，性燥热，既可温胃散寒，开郁化滞，又可下风降浊，善入足厥阴肝、少阴肾，太阴脾经，起到画龙点睛之作用；同时合用苓桂术甘汤，茯苓配桂枝一利一温，成温阳化饮之剂，加强化气利水之动力。刘渡舟《伤寒论临证指要》亦赞苓桂术甘汤大有千军万马之势，他认为：“茯苓作用有四：①甘淡利水；②养心安神；③行肺之治节；④补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，……桂枝在本方中作用有三：①通阳以消阴；②下气以降冲；③补心阳以制水寒，……白术补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥”。吴老创吴萸四逆汤合苓桂术甘汤治疗抑郁证，尽显“温水燥土达木”之能，使釜底火足，中气斡旋，升降复常，发挥温煦、推动、运化之职，自然可助厥阴有序升发，恢复人体生机勃勃、欣欣向荣之貌，阴霾尽消。

3 典型病例

典型病案1：方某某，男，19岁，四川成都人，西医诊断：抑郁证。2015年5月21日初诊时服抗焦虑、抑郁药已两年余，睡眠时间每天超过12小时，精神差，疲乏无力，四肢厥冷。曾因考试、学习压力过大诱发情绪紧张、恐惧感，不愿与人交往，淡漠寡言，不能学习，伴痰多，泡沫状，胸闷太息，并有耳鸣，颜面白夹青，面部分散散在痤疮，纳眠差，便调。舌质淡嫩，苔白腻水滑，舌下静脉充盈。脉沉、寸旺。中医诊断：郁证(脾肾阳虚、肝失条达、相火扰神)，方用吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加减以升举三阴之“温水燥土达木”法治之，处方：制附子12袋(相当于制附片120 g)吴萸10 g，干姜20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，炒白术15 g，姜半夏10 g，姜南星10 g，莱菔子10 g，白介子10 g，苏子10 g，杏仁10 g，炒乌梅10 g，厚朴10 g，炙远志10 g，益智仁15 g，茯神15 g，生龙牡各20 g，上肉桂10 g，淫羊藿15 g，焦柏9 g，砂仁粒10 g，炙甘草10 g。2015年6月25日，服药1月后二诊，患者面色较前荣润，情绪低落较前好转，颜面痤疮消失，手足转暖，感腹胀、腹隐痛，矢气则舒，纳改善。手足转暖，见阳气渐复，观其舌苔已由厚转薄，说明土湿痰饮渐去，脾胃运化功能得复；矢气多乃肝气得疏，木郁得解之兆。效不更方，原方续服。其后复诊两次，病情渐好转，能静下心看书，师仍以“升举三阴，秘阳安神、化气除湿”之意守方巩固，并鼓励其返校读书，家属甚慰。

典型病案2：毛某某，女，27岁，2015年7月6日初诊，患者有精神病史15年。家属诉15年前因家庭因素(父母争吵离异)后渐出现性格孤僻，不愿与人交谈，眠差、多梦，情绪低落，后诊断为抑郁症，未进行系统治疗，至10年前病情逐渐加重，出现幻听(怀疑别人说其坏话、摄像头监视)、幻视，西医诊断为精神分裂，予口服抗抑郁及抗精神分裂药物后上述症状改善，期间停药后均再发，一直服用西药期间症见：表情淡漠，反应迟钝，记忆力下降，神疲乏力，头痛、头昏沉沉感，嗜睡，每日约16个小时，多梦，闭经2年，大便干结，口干喜热饮，怕冷明显，颜面晦暗，口唇紫暗，纳呆。舌淡嫩，边有齿痕，双脉寸关弦细，尺弱。中医诊断：郁证。病机：三阴不升，相火不秘，痰湿内蕴，拟吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加减以升举三阴，秘阳安神，豁痰宁志，药如下：制附子12袋(相当于制附片120 g)吴萸10 g，干姜20 g，茯苓30 g，桂枝20 g，炒白术15 g，姜半夏10 g，姜南星10 g，莱菔子10 g，白芥子10 g，苏子10 g，杏仁10 g，炒乌梅10 g，厚朴10 g，炙远志10 g，石菖蒲15 g，炒艾叶15 g，炒小茴10 g，黑胡椒10 g，益母草20 g，生龙牡各20 g，上肉桂10 g，焦柏9 g，砂仁粒10 g，炙甘草10 g。服药28剂，37天后复诊，诉乏力明显好转，怕冷减轻，睡眠改善，每日约12小时，吃中药时大量排痰，矢气多味臭，但大便难解仍存，闭经，感胃脘部不适，纳差，平素有手足心怕热仍在。考虑排痰为药力使体内湿浊之邪外排，矢气增多乃后天之本动力加强，病势向好，故仍守原方，加台乌10 g并改黑胡椒为炒花椒加强温胃止痛，加川芎10 g 佛手15 g 疏肝理气，促进气机升降。再服药半月后诸症改善明显，后续在原方上加减巩固治疗，并逐渐递减西药，病人及家属喜极而谢。

4 结语

上述病案之突出临床表现在于患者情绪低落，精神疲倦，全身乏力，对周围事物冷漠无视，病之标象为厥阴之“生机不振”，而实质之病本在于少阴原动力之不逮。肾阳为元气之根及脾胃运化之原动力，厥阴生发不及之病，若釜底无火，元阳不振，势必水寒而木病，木陷水中，无以升发；火衰而土病，土不载木，生机受遏；木郁无以疏土，造成水寒土湿木郁之局，予吴萸四逆汤合苓桂术甘汤化裁，以温水燥土达木。结合病人体质过于虚弱，方药温扶阳气，然不忘“阳密乃固”之旨，加焦黄柏、砂仁、炙甘草取郑钦安“封髓丹”取伏火坚阴之义[2]，酌加莱菔子、白芥子、苏子化痰降气，加法半夏、姜南星、骨碎补等豁痰燥湿健脾补肾。吴老认为治病必求于本，抓住“阳虚”之根本，以“温阳”为大法，恢复人体气机升降，使一气周流。吴老还认为当今之社会，节奏快，生活及工作压力大，焦虑、抑郁及亚健康人群多不胜数，此类病人西医生化及相关检查均正常，但其上述诸多不适的确存在，除体质外，多责之于七情内伤，多为“情志郁结、气机不畅”，郁结日久不能开解，可致气机失调、脏腑紊乱、阴阳失衡、正气损伤，从而引起人体内的一系列反应，表现出疾病的症状，针对此，除药物外，吴老均悉心开导，从思想上为其打开心结，并常常告诫我们：对患者要有恻隐之心，体现了中医传人和一代大家的风范。

[1]云南中医学汇编.著名中医学家吴佩衡诞辰100周年纪念集[C].昆明：1990年12月.

[2]郑钦安，郑钦安医书阐述[M].成都：四川出版集团2003：73-74.

卞秀娟(1977-)，女，云南洱源县人，白族，讲师，中医主治医，本科。研究方向：神经内科。

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