李晓娟

(首都医科大学附属北京潞河医院,北京 101149)

护理研究

围手术期干预对具有高危因素妇科手术患者下肢深静脉血栓形成的预防效果研究

李晓娟

(首都医科大学附属北京潞河医院,北京 101149)

目的探讨围手术期干预对高危因素妇科盆腔手术患者下肢深静脉血栓形成的预防效果。方法将165例妇科围手术期下肢深静脉血栓高危患者随机分为对照组、周期性充气加压系统抗栓压力泵(IPC)组和低分子肝素(LMWH)组，每组55例。对照组采用基础预防和梯度压力袜(GCS)于围手术期进行干预，IPC组采用基础预防和周期性充气加压系统抗栓压力泵干预，LMWH组采用基础预防和依诺肝素钠干预。观察患者下肢深静脉血栓的发生率和凝血功能指标变化。结果3组患者术前凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；IPC组和LMWH组术后凝血功能指标与对照组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；对照组下肢DVT发生率22%(12/55),IPC组7%(4/55), LMWH组5%(3/55),IPC组和LMWH组预防下肢DVT效果显著优于对照组(P<0.05)。结论IPC和LMWH均可减少妇科盆腔手术患者下肢深静脉血栓形成，值得临床推广应用。

围手术期；盆腔手术；下肢深静脉血栓；预防

静脉血栓栓塞(VIE)包括深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PE)。DVT形成常发生于下肢，是妇科盆腔手术患者治疗过程中常见的并发症之一，严重影响患者的预后。DVT血栓脱落可引起肺栓塞后可危及患者生命[1]。探讨有效的VIE预防措施具有重要价值，早期积极有效的临床干预可降低下肢DVT的发生率。美国胸科医师协会第九版《抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展》(ACCP-9)[2]指出，接受妇科盆腔手术且血栓形成中等风险以上者，建议用低分子肝素(LMWH)和/或机械法预防性抗凝，最好使用周期性充气加压系统抗栓压力泵(IPC)。国内对下肢DVT的预防理念没有完全建立，缺乏完善的预防措施和预防策略。本研究探讨了IPC和LMWH预防妇科术后下肢DVT的效果，旨在为临床实践提供依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年6月—2014年12月在我院妇科行盆腔手术并有下肢DVT高危因素的165例患者为研究对象。入组条件：①年龄大于30岁；②有癌症或DVT/PE病史；③有血栓形成倾向。患者知情同意，自愿配合研究者。排除标准：急性下肢深静脉血栓或诊断DVT 6个月内的患者，有出血倾向和近一个月内使用抗凝药物，充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿,腿部严重情况异常(如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病或腿部严重畸形者。年龄31～85岁，平均59.87岁，其中>60岁79例；子宫肌瘤16例，子宫脱垂43例，子宫腺疾病3例，卵巢癌41例，子宫内膜癌48例，宫颈癌8例，输卵管癌4例，子宫肉瘤1例，其他1例。体质量指数≥28 kg/m2、高血压、糖尿病患者93例，血液高凝状态或心血管疾病 21 例，既往有血栓史者4例，贫血或感染者12例，有静脉曲张病史者4例，外源性雌孕激素应用史者3例，手术中或手术后使用止血药或输血者37例。术后使用镇痛泵154例。经腹手术98例，腹腔镜手术24例，经阴道手术43例。手术时间1.5～6.5 h，平均2.86 h。患者下床活动时间术后2～3 d。按随机数字表将患者分为对照组、IPC组和LMWH组，每组各55例。3组患者年龄、BMI、疾病种类、病情、麻醉方式、麻醉时间、手术方式、手术持续时间、术中出血量、卧床时间、依从性和血栓形成风险等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用基础预防加梯度弹力袜进行干预。基础预防包括：①对患者进行预防静脉血栓知识健康教育；②改善生活方式，如戒烟酒，合理的饮食结构，控制血压、血糖、血脂和体质量，纠正贫血；③手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤，尽量缩短手术时间；④规范下肢止血带的应用；⑤术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；⑥勤翻身，卧床患者至少每2 h翻身1次，对于手术的患者，告知患者和家属早期下床活动的作用和重要性，术后护士或家属给予患者双下肢按摩、间歇性挤压腓肠肌、比目鱼肌，由远端向近心端按摩，手术结束6 h以后，患者多做床上翻身活动，术后第1天做足背伸屈动作，并抬高双腿，以利于静脉回流，病情允许尽早下床活动，可有效预防下肢DVT；⑦术中和术后补液，避免脱水而增加血液黏度等。以上措施简便易行，安全性高，不会增加医疗费用，而且适用范围很广。根据患者小腿的粗细，选择适合尺寸的梯度压力袜，术前责任护士协助患者穿好梯度压力袜，注意观察患者肢体皮肤的温度、颜色和询问患者使用期间的感觉。梯度压力袜使用至术后10 d，有下肢DVT病史建议使用1个月以上。

1.2.2IPC组 在采用基础预防的基础上，加用美国Tyco集团Kendall公司的SCD六腔式阶梯序贯加压IPC感应抗血栓泵预防下肢DVT。使用前选择相应型号的腿套(袖带)，术前1 d向患者展示此装置，介绍治疗目的和注意事项。术后患者回病房开始使用, IPC使用方法同袖带式血压计，用腿套依次包裹好小腿和大腿，再包裹好腿套保护套，腿套保护套能保持腿套的松紧度、延长腿套使用时间，还能增强IPC的使用效果。使用前注意检查管路有无缠绕打结，60 min/次,每日2次，充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，依次为45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)→35 mmHg→30 mmHg,本组患者使用IPC时间为5～7 d。责任护士要注意倾听患者的主诉，询问患者有无异常感觉，注意观察患者双下肢的血运情况，如肢体的温度、肢端皮肤颜色、肿胀程度和足背动脉搏动情况。检查腓肠肌有无压痛，有无出现Homans阳性征。严格床头交接班。

1.2.3LMWH组 采用基础预防加低分子肝素预防下肢DVT。无抗凝禁忌证，术前有血液高凝状态者，给予法国赛诺菲-安万特集团赛诺菲(北京)制药有限公司分装的依诺肝素钠注射液(商品名为克赛，产品批号：4SF35 )进行干预，每次0.4 mL或0.6 mL，根据患者体质量调节依诺肝素钠的注射剂量。左、右腹壁的前外侧或后外侧皮下交替注射，1次/d，术前24 h停药；术后24 h开始继续给予依诺肝素钠，每次0.4 mL或0.6 mL，脐周皮下注射，1次/d，连续使用5～7 d；极高危患者依诺肝素钠维持应用到出院。根据凝血指标结合患者术后引流量、全身有无出血倾向及切口愈合情况调整依诺肝素钠剂量。由于采用低分子肝素预防深静脉血栓有潜在术后出血和切口渗血的风险，需定期监测凝血功能。

1.2.4下肢DVT诊断方法及标准 以彩色多普勒超声检查结果及凝血六项检测为主，彩色多普勒血管超声诊断下肢血栓阳性预测100%，D-dimer阴性预测值为98.6%，D-dimer测定阴性时可以排除体内血栓已经形成。并结合患者症状、体征。彩超诊断标准：①静脉管腔内探及血栓回声；②探头压迫静脉管腔不能压瘪或部分压瘪；③静脉管腔内无彩色血流信号及频谱信号。

1.3观察指标 观察比较各组患者下肢DVT发生率、凝血功能指标。3组患者均于术前1周内用COULTER LH750 分析仪检验血常规，使用法国STAGO凝血仪检验凝血六项；术前1 d用Philips IU22超声仪，探头L9-3,探头频率3～9 MHz,行下肢血管彩超；术后1～2 d复查凝血六项和血常规；术后3～5 d复查双下肢血管彩超。将3组患者凝血功能指标和下肢DVT发生率进行对比分析。

2 结 果

2.13组凝血功能指标比较 3组术前凝血指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1～2 d凝血指标IPC组及LMWH组与对照组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，IPC组和LMWH组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但使用LMWH有出血的风险，需定期监测凝血功能并注意观察出血倾向。见表1。

2.23组下肢DVT发生率比较 对照组下肢DVT阳性12例，发生率22%(12/55)；IPC组阳性4例，发生率7%(4/55)；LMWH组阳性3例，发生率5%(3/55)。IPC组及LMWH组下肢DVT发生率均显著低于对照组(2=4.681，6.253，P均<0.05)，IPC组与LMWH组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组术前术后凝血指标比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3不良反应 IPC组无不良反应发生；LMWH组有1例阳性患者术后第14天阴道残端出血30 mL，停依诺肝素钠和华法林，给予维生素K120 mg/d，肌内注射3 d后好转。2组均无手术切口出血及出血倾向发生。

3 讨 论

3.1妇科盆腔术后并发下肢DVT的病因和机制 经典的Virchow学说认为血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态为其主要机制，并一直得到公认[3]。由于盆腔解剖生理学特点，导致血流缓慢[4]，是下肢DVT形成的因素之一。恶性肿瘤是静脉血栓的独立危险因素，所有的癌细胞都可激活凝血系统，这导致了恶性肿瘤患者的易栓性。许琦等[5]研究发现，糖尿病和高血压亦是引起静脉血栓的高危因素，且年龄与静脉血栓的发生率呈正相关。有学者认为腹腔镜手术气腹时，腹内压增加是影响静脉回流的重要因素[6]。静脉回流的减少可能会增加下肢DVT的发生率。另外，摆放截石位，下肢静脉受压，回流不畅，发生静脉壁损伤，加之小腿自然下垂后血流方向的改变，严重影响下肢静脉的回流，也易形成血栓。刘萍等[7]报道人体在高凝状态时PT和APTT缩短。本研究IPC组术后APTT和PT时间延长，证实IPC感应抗血栓泵改善了静脉瘀滞和高凝状态。

3.2IPC预防下肢DVT的原理 SCD六腔式阶梯序贯加压IPC感应抗血栓泵使用简便，无创，几乎无不良反应，应用IPC能减少60%～70% DVT的发生率，IPC通过多腔气囊顺序充放气，形成对肢体组织的循环压力，可加快静脉血流速度，促进淤血排空、生成搏动性血流以改善肢体血流缓慢的现象。IPC的工作原理符合下肢静脉血回流的血流动力学，压力逐渐向近心端递减，能增加血浆纤维的溶解作用，防止凝血因子聚集及对血管内膜黏附。所以，IPC是通过干预血液的高凝状态及血流状态而有效预防下肢DVT发生。IPC能预防下肢DVT形成，无不良反应且依从性好，无因此中途退出患者，说明妇科手术后采用IPC预防下肢DVT是安全的。

3.3使用IPC的护理 使用前护士要严格掌握IPC工作原理以及操作注意事项，了解患者病情，严格掌握适应证和禁忌证。向患者和家属讲解治疗目的和使用注意事项，取得患者的配合。使用前嘱患者排空小便，以保证IPC连续使用时间达到1 h。使用SCD六腔式阶梯序贯加压IPC感应抗血栓泵时，按照流程规范操作，为每位患者选择合适的腿套(袖带)，腿套松紧度要适当，以能伸进2个手指为宜，并注意保持加压充气管路平整勿扭曲，IPC使用过程中，保证腿套持续、有效的使用，注意观察腿套是否松懈、患者肢体皮肤颜色、温度、足背动脉的搏动情况，患者使用期间的感觉和舒适度，规范文书记录。特别是开始下床活动时，还应注意观察患者有无胸痛、咳嗽、呼吸困难和发绀等现象，谨防下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞可能[8]。

3.4LMWH的作用 LMWH具有最大的抗血栓作用及最小的出血风险，且有较好的生物活性和较长的半衰期。研究证实，LMWH具有很强的抗凝血因子Ⅹa作用及抗凝血酶活性，可减轻血液高凝状态；被血管内皮吸收后可释放组织纤溶酶原激活因子，进一步降低了纤维蛋白原，预防血栓形成[9]。LMWH抗凝作用稳定，对预防静脉血栓栓塞有显著疗效，且安全性较好，无需进行连续的实验室监测，生物利用度接近90%。美国胸科医师学会(ACCP)已推荐级别为1A[10]。使用LMWH有出血、血肿的风险，应采用个体化预防剂量。 赵宁等[11]报道，LMWH可以减少至少70%无症状下肢DVT的发生。但要定期监测凝血功能并注意观察有无出血倾向。

综上所述，预防下肢DVT要树立早期干预意识，预防尤为重要。对有下肢DVT高危因素的患者，在围手术期采用相应的干预措施，提高患者及家属对下肢DVT的警惕性和行为依从性。术后早期行彩色多普勒超声检查，有利于下肢DVT的早期诊断和治疗，避免下肢DVT严重后果的发生。IPC和LMWH早期干预可以显著降低下肢DVT的发生率。对妇科手术后患者具有重要意义。

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首都医科大学附属北京潞河医院院级课题(2013-23)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.037

R473.71

B

1008-8849(2015)32-3629-03

2015-04-05