董军格，谷红霞，杜双庆，徐国华，张亚丽，李艳丽

(河北省中医院,河北 石家庄 050011)

康复指导在原发性膝关节骨性关节炎治疗中的作用研究

董军格，谷红霞，杜双庆，徐国华，张亚丽，李艳丽

(河北省中医院,河北 石家庄 050011)

目的探讨康复指导在原发性膝关节骨性关节炎治疗中的作用。方法将180例原发性膝关节骨性关节炎住院患者随机分为2组，每组90例。2组均给予骨肽注射液静点、中药熏洗，治疗组在此基础上给予康复指导，2组均以10 d为1个疗程，每个疗程间休息1 d，治疗2个疗程后观察疗效。结果治疗组总有效率为91%，对照组总有效率为69%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论骨肽注射液静点联合中药熏洗并配合康复指导治疗原发性膝关节骨性关节炎疗效好，值得推广应用。

中药熏洗；原发性膝关节骨性关节炎；康复指导

原发性膝关节骨性关节炎好发于50岁以上中老年人，其临床症状主要表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形、僵硬、功能障碍，病理变化主要体现在膝关节关节软骨完整性的破坏以及关节边缘软骨下骨板的病变。随着我国老龄人口的不断增加，原发性膝关节骨性关节炎患者逐步增多，对社会及经济造成很大影响。因此，相对于关节置换来说，寻找更为简单、经济、有效的治疗方法便成为了当今骨伤科面临的课题之一。2013年1月—2014年10月，笔者采用骨肽注射液静点联合中药熏洗配合康复指导的方式治疗原发性膝关节骨性关节炎患者90例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期河北省中医院骨科收治的原发性膝关节骨性关节炎患者180例，均符合中华医学会骨科分会骨关节炎诊治指南(2007年版)膝关节骨性关节炎的诊断标准[1]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X射线片示膝关节间隙变窄，软骨下骨硬化和/或囊性变，关节缘骨赘形成；③关节腔积液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断膝关节骨性关节炎。患者均自愿住院接受治疗，无其他严重基础病。排除精神或法律上的残疾者，过敏体质及对多种药物过敏者，不配合治疗或不能完成整个治疗过程者。随机分为2组：治疗组90例，男46例，女44例；年龄45～74岁，平均62.35岁；病程15 d～19年，其中<5年19例，5～10年27例，>10～15年27例，>15年17例；轻度21例，中度41例，重度28例；单膝患病28例，双膝患病62例。对照组90例，男44例，女46例；年龄42～72岁，平均61.75岁；病程35 d～21年，其中<5年18例，5～10年28例，>10～15年26例，>15年18例；轻度20例，中度44例，重度26例；单膝患病27例，双膝患病63例。2组性别、年龄、病程、病情分级等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予骨肽注射液(黑龙江江世药业， 5 mL∶50 mg)10 mL溶于0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程，每个疗程间休息1 d，治疗2个疗程。同时给予河北省中医院骨科主任田伟明教授所创经方——骨科外洗方熏蒸。方药组成：制川乌20 g、制草乌20 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、鸡血藤15 g、红花15 g、川芎15 g、乳香10 g、土元15 g、没药10 g、自然铜10 g、桂枝15 g、地龙10 g、苍术15 g、急性子15 g、木瓜15 g。上药水煎取汁8 000 mL加入吉林亮达DXZ-2熏蒸治疗仪中，温度以50 ℃左右为宜，每次熏蒸30 min，1次/d，10 d为1个疗程，每个疗程间休息1 d，治疗2个疗程。熏蒸过程中防止烫伤，熏蒸结束后局部擦拭干净，保暖。

1.2.2治疗组 在对照组治疗基础上给予康复指导。

1.2.2.1心理指导 为打消患者的治疗顾虑、获得最佳的治疗效果，应在患者入院后充分取得患者及家属的理解与信任，积极向其讲解该病的治疗过程以及预后情况等，以期消除患者的紧张情绪，提高患者对该病的认识，促使患者配合医护人员顺利完成治疗。

1.2.2.2饮食指导 对于风寒湿痹患者，饮食应忌食生冷，宜温热之品；对于风湿热痹患者，应忌食辛辣，宜清热疏利之品。另根据现代医学研究，从膝关节骨关节炎的病因病机入手，建议患者多食含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，以补充雌激素、蛋白质、钙质，减轻关节炎的症状。

1.2.2.3生活起居指导 鼓励患者适度锻炼，合理膳食，控制或预防肥胖的发生，降低体质量指数，减轻膝关节的负重；对于病情严重者，建议患者预防膝关节的进一步磨损，以手杖等外物减少膝关节负荷；鼓励患者由蹲位排便改为坐位排便，且养成良好的排便规律，对于习惯性便秘患者应及时治疗，缩短排便时间；上下楼或蹲起动作时应避免膝关节超负荷运动。

1.2.2.4中药熏蒸的护理指导 询问或检查患者膝关节周围皮肤有无破损，对于有破损的患者建议延迟中药熏蒸；向患者详细介绍中药熏蒸治疗的全过程，使患者身体及精神尽量放松；建议患者熏蒸前排空二便，且忌过饥过饱；中药熏蒸过程中及时询问患者对温度的感觉，避免过热超出患者耐受，防治烫伤的发生；对部分皮肤感觉减退患者应尤其注意避免低温型烫伤的发生；熏蒸过程中如患者出现皮肤瘙痒或胸闷、心悸、大汗出等症状应立即停止治疗，观察并给予对症治疗；患者熏蒸完毕应将膝关节擦拭干净，注意保暖。

1.2.2.5功能锻炼 ①股四头肌等长收缩锻炼：患者双下肢伸直，仰卧于病床上，股四头肌收缩绷紧，保持其紧绷状态10 s后完全放松5 s，重复以上收缩与放松动作，每次15 min，2次/d。②关节持续被动活动器(CPM)锻炼：将CPM妥善放置于患者病床上，患肢固定稳妥，以30°为基础数值开始锻炼，逐渐增加到患者能够忍受的最大活动角度，每次30 min，2次/d。③直腿抬高锻炼：患者仰卧，下肢伸直位，足尽量背屈，将一侧下肢抬离床面30°～60°，维持此动作20 s后放松。每次15组动作，2次/d。

1.3疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中的有关标准制定。治愈：膝关节疼痛、肿胀消失，关节活动正常：显效：膝关节疼痛、肿胀基本消失，关节活动基本正常，过度活动稍有轻微疼痛，浮髌试验(-)，局部皮温正常；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，关节活动基本正常；无效：膝关节肿痛和功能无改善。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

骨肽注射液是一种复方制剂，其含有氨基酸、蛋白质、肽类物质、钙磷和骨生长因子，参与调节骨代谢及骨关节的炎症化生与恢复，可激活钙磷和骨生长因子，促进骨细胞增长和骨基质的生物合成。骨肽注射液中所含的各种骨生长因子可直接作用于成骨细胞、软骨细胞及破骨细胞，促进骨损伤的愈合及软骨的生长，加速软骨修复，调节滑液代谢，改善膝关节周围微循环及组织营养；同时具有抗炎镇痛作用的多肽类物质能缓解症状，延缓骨关节炎的发展，进而减轻关节疼痛，达到治疗膝关节骨性关节炎的目的。骨肽注射液较目前常用的非甾体类解热镇痛药不良反应小，疗效安全、可靠。

原发性膝关节骨性关节炎属于中医“痹证”范畴，该病的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪则为其发生的外在条件。该病治疗应以祛风散寒、通络止痛为主，同时辅以补益肝肾、强壮筋骨。中药熏蒸是在中医基础理论指导下，将中药煎煮时产生的蒸汽直接作用于机体，以发挥治疗作用的一种中医外治法。中药熏洗疗法是药物与热力综合作用的结果，该疗法可使蒸汽中的药物有效成分以离子状态进入机体，使药物能够直接作用于膝关节周围软组织。骨科外洗方中制川乌与制草乌祛风湿、散寒止痛，伸筋草与透骨草祛风湿、舒筋活络、除湿止痛，桂枝与川椒温中止痛、温经通脉，艾叶与干姜温经散寒，红花活血通经祛瘀止痛，乳香、没药与川芎活血行气、祛风止痛，鸡血藤破血通经、散瘀止痛，土元、自然铜破血逐瘀续筋接骨，木瓜舒筋活络，地龙祛风湿利关节，苍术燥湿祛风散寒，急性子破血软坚：诸药合用，共奏祛风散寒、通络止痛之效。其基本作用机制为：①中药经熬煮后变为蒸汽状态，由膝关节局部皮肤直接吸收，同时在热力作用下局部毛细血管扩张，更有利于药物的局部吸收，中药经吸收后直接作用于病变局部，发挥其活血舒筋通络、祛风除湿、散寒止痛之功效，以达到治疗作用；②在熏洗的热力作用下，局部血管扩张，促进血液循环，改善微环境，使局部炎性反应递质吸收，缓解局部肌肉拘挛状态，减轻疼痛[3]。

本研究中所采用的康复指导包括心理指导、饮食指导、生活起居指导、中药熏蒸的护理指导以及功能锻炼。原发性膝关节骨性关节炎患者多伴有活动受限，对患者生活影响较大，因而，应避免患者由于病情而产生过重的心理压力。对患者进行心理指导，向患者详细解释本病的病因、病机、病理过程、治疗及预后等方面的知识，使患者保持较为平和的心态，避免焦虑、烦躁的心理，以利于患者的康复。饮食指导可以保证患者摄入足够雌激素、蛋白质、钙质，防止骨质疏松，促使软骨及关节润滑液的生长，减轻关节炎的症状。原发性膝关节骨性关节的发生与生活起居习惯有一定的关系，正确的护理指导可以减少不必要的损伤，延缓病情进展。在患者进行中药熏蒸治疗过程中的护理指导既可以消除或减轻患者的紧张心理，又可以避免或减少患者治疗过程中损伤的出现，还可以缓解日益恶化的医患关系。

原发性膝关节骨性关节可导致膝关节周围屈伸肌力的下降，其原因主要是由于关节疼痛，活动受限所导致的肌肉失用性萎缩，临床上最早也是最常见的症状便是股四头肌的萎缩。而肌肉不仅可以为膝关节的运动提供动力来源，还可以保持关节的稳定，同时还可以起到缓冲的效果，是必要的震动吸收装置。肌力的下降直接影响着膝关节的稳定性。此外，关节的疼痛、活动受限，导致膝关节周围肌腱、韧带、关节囊等软组织强度下降,从而使膝关节的稳定性进一步下降。患者主动活动在肌力下降、关节失稳以及疼痛等原因的作用下逐渐减少，进而肌肉进一步萎缩，肌力进一步降低，更加重了患膝的病变，形成恶性循环。膝关节不稳会导致临近关节面应力分布的异常，引起膝骨关节炎的进一步恶化。因此，提高膝关节稳定性、增强股四头肌肌力便成为了膝关节骨性关节治疗的关键之一。无论是从打破膝关节周围肌肉萎缩、膝关节不稳、疼痛三者之间的恶性循环考虑，还是从提高患者行走能力出发，肌力功能练习都显得十分重要。功能锻炼能增强膝关节周围屈伸肌群的肌力，恢复膝关节的稳定性，使膝节面的应力得以重新分布，使关节内滑液分泌增加，进而改善软骨的营养，有利于原发性膝关节骨性关节患者的恢复。由于较大强度或过度训练反而会造成骨关节损害，导致炎症和疼痛加剧，因而功能锻炼应遵照一定的原则，即个性化、安全、循序渐进的原则。以肌力训练为主的康复指导作为一种有效的治疗手段,在原发性膝关节骨性关节的治疗中作用突出。但在治疗过程中应注意选择适宜的治疗方法，遵循循序渐进、个体化和适度的原则，患侧康复训练过程中应注意健侧肌肉的训练。

本研究所采用的股四头肌等长收缩锻炼、CPM锻炼、直腿抬高锻炼均为静力性肌力训练方法，属于等长练习，具有防治肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用[4]。功能锻炼可以使股四头肌以及膝关节相关肌群均得到有效的训练，通过强化相关肌肉的力量，进一步增强膝关节的稳定性，增大关节的活动度，缓解临床症状。同时，上述功能锻炼每次收缩之间予以不同时间的间断放松休息，不仅可以避免肌肉紧绷过于疲劳，还可以改善肌肉及关节各结构成分的血液循环，活跃滑膜分泌和滑液流动，同时提高了关节内致痛物质的清除率，改善软骨营养[5]。

近些年来，原发性膝关节骨性关节炎的中医药治疗已经取得了丰硕的成果，临床经验在不断地积累和丰富，实验室研究也日益成熟，中医药及康复指导的独特优势不仅体现在了缓解患者的症状和体征，达到治疗目的，而且也体现在了能够规避手术疗法的创伤大、难度高、患者不易接受、远期疗效不能令人满意的弊端等方面。今后，随着科学技术的不断进步及基础医学的不断发展，对原发性膝关节骨性关节炎的研究也将进一步深化和细化。随着中医药各种疗法适应证和禁忌证的不断规范化和现代化，中医药配合康复指导治疗原发性膝关节骨性关节炎会有更加光明的前途和未来。

[1] 中华医学会骨科分会. 骨关节炎诊治指南(2007年版)[J]. 中国临床医生杂志，2008,36(1)：28-30

[2] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994:30-31

[3] 梁美君，何帮剑. 运动疗法结合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎疗效观察与护理[J]. 辽宁中医药大学学报，2010，3(3)：157-158

[4] 吴毅，胡永善，李放，等. 骨关节炎的功能评定与康复治疗[J]. 中国康复医学杂志，2002，17(6):361-363

[5] 唐本森，尹培荣. 玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎[J]. 贵阳医学院学报，2003,28(6):532

河北省中医药管理局科研计划项目 (2012091)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.038

R473.6

B

1008-8849(2015)32-3632-03

2015-02-15