付远锋，李家伟，刘晓齐

(安康市中心医院，陕西安康725000)



全膝关节置换术中胫骨后倾截骨角度对患者术后关节活动度和功能的影响

付远锋，李家伟，刘晓齐

(安康市中心医院，陕西安康725000)

摘要：目的探讨不同胫骨后倾截骨角度对患者全膝关节置换术后关节活动度及功能的影响。方法选择行全膝关节置换术的患者101例，其中术中胫骨后倾截骨角度为5°者50例(观察组)，胫骨后倾截骨角度为0°者51例(对照组)。两组治疗前及治疗6个月行小腿标准正侧位X线检查，测量胫骨角、胫骨后倾角度、膝关节关节线高度、膝关节最大伸直和屈曲角度。记录两组治疗前及治疗4、12周的膝关节HSS评分，以及治疗6个月并发症发生情况。结果与治疗前比较，两组治疗6个月胫骨角、膝关节关节线高度、膝关节最大伸直角度均降低，胫骨后倾角度、膝关节最大屈曲角度均升高；治疗4、12周膝关节HSS评分均升高；观察组上述指标变化更明显，P均<0.01。观察组胫骨平台后倾、髌腱止点下移、骨折愈合延迟、假体严重磨损等并发症发生率均低于对照组，P均<0.05。结论全膝关节置换术中采用5°胫骨后倾截骨有利于提高患者术后的关节活动度及功能，其效果及安全性优于0°胫骨后倾截骨。

关键词：全膝关节置换；胫骨后倾截骨角度；关节功能；关节活动度

全膝关节置换术主要用于膝关节晚期疾病的治疗，术中胫骨截骨后倾角度是影响患者术后膝关节功能的关键因素[1]，但目前尚无统一标准。多数学者认为，保持0°胫骨后倾截骨可取得较好的临床效果[2]。但近年来有研究指出，全膝关节置换术设置胫骨后倾截骨角度为5°～10°可获得术后更理想的膝关节屈曲角度及膝关节功能[3]。2010年1月～2015年3月，我们在全膝关节置换术中分别采用以往的0°胫骨截骨后倾与现用的5°胫骨截骨后倾，并观察胫骨后倾截骨角度对患者全膝关节置换术后关节活动度和功能的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期我院收治的拟行单侧全膝关节置换术患者101例，其中男47例，女54例；年龄50～69(63.5±1.8)岁；病程1～13(6.1±0.5)年；原发疾病：膝关节骨关节炎83例，风湿或类风湿性关节炎8例，创伤性关节炎10例；膝关节存在畸形：内外翻67例，屈曲畸形23例，挛缩畸形11例；患病部位：左侧33例，右侧34例，双侧34例。患者均经术前临床症状、影像学检查确诊，并拟定手术方案。将患者随机分为观察组50例，对照组51例。两组一般资料均具有可比性。

1.2手术方法患者取仰卧位，在腰硬联合麻醉下进行全膝关节置换术。在股骨中上1/3使用气压止血带，设定时间为90 min,压力为60 mmHg。采用膝前正中切口从髌骨旁入路，膝关节屈曲位下翻开髌骨并脱出胫骨平台，清理关节腔内骨赘、脂肪垫和半月板，按照等量截骨理论进行手术。术前膝关节伸直受限15°～30°者股骨远端截骨2～2.5 mm，受限角度>30°者股骨远端截骨>4 mm。针对胫骨平台截骨在髓内针定位后使用胫骨截骨专用导向器，观察组连接后倾5°定位针，对照组连接0°定位针。两组均采用空心锯片再次确认截骨长度后固定导向器实施胫骨截骨处理，行髓内针固定，适当将股骨外旋(3°左右)、外翻(6°左右)，对关节囊进行充分松解后放置假体。观察假体植入效果后妥善固定，留置引流管，术后皮下注射低分子肝素钠。

1.3相关指标观察

1.3.1X线相关指标两组治疗前及治疗6个月行小腿标准正侧位X线检查，测量胫骨角(胫骨近端关节面与胫骨生理解剖轴外侧所成角度)、胫骨后倾角度(胫骨近端关节面与胫骨纵轴垂直线之间所成角度)以及膝关节关节线高度(胫骨结节与胫骨近端关节面之间的距离)，并使用量角器测量膝关节最大伸直和屈曲角度(均以胫骨与股骨直线平行为标准)。

1.3.2膝关节HSS评分两组治疗前及治疗4、12周评价膝关节HSS评分。膝关节HSS评分由疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性等六部分组成，另外加上减分项目如柱拐杖、伸指功能受限等，总分100分，分值越高表明膝关节功能越好。

1.3.3并发症记录两组治疗6个月胫骨平台后倾、髌腱止点下移、骨折愈合延迟及假体严重磨损等并发症的发生情况。

2结果

2.1两组治疗前后X线相关指标比较与治疗前比较，两组治疗后胫骨角、膝关节关节线高度、膝关节最大伸直角度均降低，胫骨后倾角度、膝关节最大屈曲角度均升高，观察组上述指标变化更明显，P均<0.01。见表1。

表1　两组治疗前后X线相关指标比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，#P<0.01。

2.2两组治疗前后膝关节HSS评分比较与治疗前比较，两组治疗4、12周膝关节HSS评分均升高，观察组升高更明显，P均<0.01。见表2。

表2　两组治疗前后膝关节HSS评分比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.01；与对照组同时点比较，#P<0.01。

2.3两组并发症比较观察组与对照组分别发生胫骨平台后倾1例(2.0%)、9例(22.5%)，髌腱止点下移2例(4.0%)、10例(25.0%)，骨折愈合延迟1例(2.0%)、9例(22.5%)，假体严重磨损1例(2.0%)、8例(20.0%)；观察组上述并发症发生率均低于对照组，P均<0.05。

3讨论

全膝关节置换术后最大的缺陷是不能获得满意的膝关节最大屈曲角度，术中胫骨后倾截骨角度、手术操作、股骨后髁偏距以及术后康复情况均为影响膝关节最大屈曲角度的重要因素，其中以胫骨后倾截骨角度最为关键[4]。国外研究提示，术中胫骨后倾截骨角度每增加1°，患者术后的膝关节屈曲范围可增加1.7°左右[5]。对于胫骨假体而言，一般认为5°～7°的后倾角度相对比较理想，且在进行胫骨截骨时需确保避免旋转角度的存在[6]。过度内旋位是导致膝关节置换术后胫骨错位的常见原因，同时会引起患者术后髌骨轨迹的异常[7]。

研究表明，5°胫骨后倾截骨后进行胫骨组件旋转时可能会导致整个下肢力线的旋转。鉴于中央胫骨平台的解剖结构相对较长，故判断其是否存在旋转移位时，术者可将手指垂直穿过截骨板，保持手柄位于胫骨结节前缘并观察胫骨组件，如其轴线位于胫骨结节中内1/3处，且髓外定位针指向内外踝中央，则基本可排除存在旋转移位[8，9]。为确保截骨角度，术中应明确探针位置，并做好妥善固定以确保截骨导向器的稳固性，同时应尽量减少使用锯片时造成的移位偏移，以减少术后胫骨后倾与术后设定角度的差异。

研究表明，5°胫骨后倾截骨能更好地确保截骨后关节面与关节平台之间相互平行，进而减少术后胫骨假体下沉对关节功能的影响[10～12]。本研究表明，两组治疗后胫骨角、膝关节关节线高度、膝关节最大伸直角度均明显降低，胫骨后倾角度、膝关节最大屈曲角度均明显升高，观察组上述指标变化更明显。可能的原因是5°胫骨后倾截骨对髌韧带牵拉引起的胫骨后移剪切力较小，能有效松解后十字韧带，进而提高膝关节前曲及后伸角度，增加膝关节的选择松弛度及最大屈曲角度。本研究两组治疗4、12周膝关节HSS评分均明显升高，观察组升高更明显，提示5°胫骨后倾截骨对患者术后膝关节功能的改善作用优于0°胫骨后倾截骨。可能与5°胫骨后倾截骨减小了髌股关节间应力，以及股骨前髁与周围软组织之间的摩擦有关。

本研究中观察组胫骨平台后倾、髌腱止点下移、骨折愈合延迟、假体严重磨损等并发症发生率均明显低于对照组，说明5°胫骨后倾截骨安全性较高。骨折愈合延迟主要是由于截骨面过于接近骨干所致[13~16]，观察组采用5°胫骨后倾截骨，可避免靠近长骨干截骨，故骨折愈合延迟发生率较低。

综上所述，全膝关节置换术中采用5°胫骨后倾截骨有利于提高患者术后的关节活动度及功能，其效果及安全性优于0°胫骨后倾截骨。

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Effects of posterior tibial osteotomy inclination angle during total knee arthroplasty

on postoperative range of motion and function

FUYuan-feng,LIJia-wei,LIUXiao-qi

(TheCentralHospitalofAnkang,Ankang725000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of different posterior tibial osteotomy inclination angles on postoperative range of motion and function in patients after total knee arthroplasty. MethodsTotally 101 cases of patients undergoing total knee arthroplasty were selected, including 50 cases used 5° posterior tibial osteotomy inclination angle (observation group) and 51 cases used that of 0° (control group). The patients in the two groups received the calf standard X-ray examination positively and laterally before and 6 months after surgery, then we measured the tibial angle, tilt angle after tibia, knee joint line height, maximum knee extension and flexion angles. The knee joint HSS score of the two groups was recorded before and at 4, 12 weeks of treatment and the complications after 6-month treamtment. ResultsThe tibia angle, joint line height and maximum extension angle of the two groups after 6-month treamtment were decreased as compared with those before treatment. The posterior tibial slope angle, maximum flexion angle were all increased, and HSS scores were increased after 4 and 12 weeks of treatment. The above changes of the observation group were more significant than those of the control group (all P<0.01). The incidence of complications such as tibial plateau backward, shift down of patellar tendon, delayed fracture healing and severe abrasion of implant in the observation group was lower than that of the control group (all P<0.05). ConclusionDuring total knee arthroplasty, using 5° posterior tibial osteotomy inclination angle can improve the postoperative range of motion and function in patients after surgery, and its efficacy and safety is better than that of 0°.

Key words:total knee replacement; posterior tibial osteotomy inclination angle; joint function; joint range of motic

收稿日期：(2015-11-04)

中图分类号：R687.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)48-0009-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.003

作者简介：第一付远锋(1978-)，男，主治医师，研究方向为关节外科、创伤。E-mail: 1917067824@qq.com