杜超群，安士信，刘忠诚，刘勃臣，郭胜辉

(1北京恒安中医院，北京100024；2北京积水潭医院)



腰椎滑脱患者术后复位程度对脊柱矢状面形态及治疗效果的影响

杜超群1，安士信2，刘忠诚1，刘勃臣1，郭胜辉1

(1北京恒安中医院，北京100024；2北京积水潭医院)

摘要：目的探讨腰椎滑脱患者术后复位程度对脊柱矢状面形态及治疗效果的影响。方法选择腰椎滑脱患者47例，均行腰椎滑脱复位手术。根据术后腰椎滑脱复位程度分为完全复位组25例和部分复位组22例，比较两组复位手术前及术后3个月的脊柱矢状面形态参数[腰椎前凸角(LL)、胸椎后凸角(TK)、胸腰联合角(TLJ)、骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆指数(PI)、矢状垂直轴(SVA)]及治疗效果。结果两组复位前腰椎矢状面各形态参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，复位后LL、PT均明显降低(P均<0.05)，但两组复位后腰椎矢状面各形态参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术前比较，两组术后视觉模拟评分(VAS)、功能障碍指数(ODI)评分均较术前降低，且完全复位组降低更明显(P均<0.05)。完全复位组及部分复位组术后神经功能改善总有效率分别为84.00%、54.55%，P<0.05。结论腰椎滑脱患者术后完全复位对脊柱矢状面形态影响较小，效果优于部分复位。

关键词：腰椎滑脱症；腰椎滑脱复位；脊柱矢状面形态

研究发现，脊柱矢状面形态异常可导致脊柱平衡失代偿，最终导致腰椎滑脱症的发生[1]。腰椎滑脱症保守治疗效果不佳，多采用手术治疗，主要术式有单纯减压、减压原位融合内固定、减压滑脱复位及减压滑脱复位脊柱矢状面矫形等[2]，但手术操作可改变腰椎前凸角(LL)等矢状面形态，有可能造成脊柱矢状面再失衡。如果处理不当，患者术后恢复较差。2012年3月～2014年3月，我们观察了腰椎滑脱患者术后复位程度对脊柱矢状面形态及治疗效果的影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择同期在北京恒安中医院行腰椎滑脱复位手术(取俯卧位施术，病灶暴露后行后路腰椎管减压、椎间盘切除、经椎间孔腰椎体间融合和椎弓根螺钉内固定)者47例。纳入标准：①手术前后影像学资料、病历资料齐全；②年龄18～75岁；③术前明确诊断为Ⅰ～Ⅳ度腰椎滑脱(Meyerding分度)，且均为单节段腰椎滑脱；④术前保守治疗效果不佳。排除急性腰椎损伤者、发育不良性腰椎滑脱者、滑脱翻修术及滑脱合并椎体不稳者，合并腰椎感染性疾病者、腰椎骨折或骨折不愈合者及骨盆、下肢关节病变者，既往有腰椎内固定手术史者，以及病历资料、手术资料、影像学资料、术后随访资料不齐全者。根据术后复位程度[3，4]分为完全复位组25例、部分复位组22例。其中，完全复位组男15例、女10例，年龄18～75(46.82±13.18)岁，病程6～36个月，Meyerding分度：Ⅰ度6例、Ⅱ度7例、Ⅲ度8例、Ⅳ度4例，病变节段均为L5；部分复位组男13例、女9例，年龄21～75(48.02±12.27)岁，病程7～36个月，Meyerding分度：Ⅰ度7例、Ⅱ度7例、Ⅲ度6例、Ⅳ度2例，病变节段均为L5。两组上述资料具有可比性。

1.2相关指标观察

1.2.1腰椎矢状面形态参数复位手术前及术后3个月站立位行脊柱全长侧位X线检查，测量LL、胸椎后凸角(TK)、胸腰联合角(TLJ)、骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆指数(PI)、矢状垂直轴(SVA)。LL：L1椎体上终板切线与S1椎体上终板切线的夹角。TK：T4椎体上终板切线与T12下终板切线的夹角。TLJ：T10椎体上终板切线与L2椎体下终板切线的夹角。SS：S1椎体上终板切线与水平线的夹角。PT：双侧股骨头中心(当双侧股骨头重合时取其中心，不重合时取双侧股骨头中心连线的中点)与S1上终板中点连线，通过S1上终板中点的重力垂线，取两线夹角。PI：双侧股骨头中心(当双侧股骨头重合时取其中心，不重合时取双侧股骨头中心连线的中点)与S1上终板中点连线，通过S1上终板中点并垂直于S1上终板直线，取两线夹角。SVA：从C7椎体中心作一重力垂线，S1上终板后上角与此线的垂直距离即为SVA。

1.2.2临床疗效指标术前及术后3个月观察以下指标：①视觉模拟评分(VAS)；②功能障碍指数(ODI)评分：包括10项内容(疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或者旅行)，每项0～5分，0分为无功能障碍，5分为功能障碍最明显。0～20分为优，21～40分为良，>41分为差。③神经功能改善情况及临床疗效：神经功能改善采用日本矫形外科协会(JOA)评分计算。神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前评分)×100%，100%为完全改善，>60%为显著改善，25%～60%为一般改善，<25%为无改善。以完全改善+显著改善计算神经功能改善总有效率。

2结果

2.1两组手术前后腰椎矢状面形态参数比较两组复位前腰椎矢状面各形态参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，复位后LL、PT均明显降低(P均<0.05)，但两组复位后术后腰椎矢状面各形态参数比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　两组手术前后腰椎矢状面形态参数比较±s)

注：与同组术前比较，*P<0.05。

2.2两组手术前后VAS、ODI评分比较见表2。

表2　两组手术前后VAS、ODI评分比较(分，

注：与同组术前比较，*P<0.05；与部分复位组比较，#P<0.05。

2.3两组术后神经功能改善总有效率比较完全复位组神经功能完全改善7例、显著改善14例、一般改善3例、无改善1例，部分复位组分别为3、9、7、3例；完全复位组及部分复位组神经功能改善总有效率分别为84.00%、54.55%，P<0.05。

3讨论

腰椎滑脱症患者多伴有下腰部不同程度疼痛，发病初期疼痛程度较轻，呈间歇性，通常在劳累后加重，休息或服用止痛药可缓解。随着病情进展，疼痛可呈持续性，对患者生活质量影响较大。腰椎滑脱症保守治疗效果不佳，临床症状明显者多需手术治疗，而手术过程可导致脊柱矢状面形态改变[5]，如处理不恰当可致柱矢状面再失衡，影响术后恢复。因此腰椎滑脱症手术过程中要最大程度降低手术对脊柱矢状面的影响，目前虽然国内外有诸多关于这方面评估的报道，但仍有很多问题需要进一步研究[6]。

在腰椎滑脱症手术过程中，临床医生会根据患者椎体病变情况选择进行复位或不复位操作。PI作为目前临床中评估骨盆的主要形态学参数之一，不受患者姿势影响，且与年龄呈正相关[7]，成年人的PI值处于稳定状态。PI能够表现骨盆、骶骨和腰椎间的相互关系，即PI和骨盆参数值及前凸角呈现同时升高或降低的关系[7]。PT和SS受患者体位影响较明显，其中SS能够描述骨盆空间位置关系，并决定骶骨于矢状位方向的位置[8]。研究表明，SS和LL具有线性正相关性[9]，人处于站立状态时其矢状位上躯干均匀施力于骨盆，可致重力经股骨头传导至双下肢；人体经LL实现对骶骨向前倾斜调整和适应，为达到人体重心平衡则SS和LL同时增大，导致L5/S1剪切力也相应增大。因此，降低腰椎滑脱患者的PI即可间接降低相应的LL和腰椎峡部剪切力，实现峡部恢复相连状态。本研究结果显示，完全复位组和部分复位组术后LL、PT均较术前明显改善。这是因为SS、PT及PI三者之间存在等式关系(PI=SS+PT)[10]；通过矫正手术可使患者脊柱整体矢状完全复位，造成LL明显降低，同时减少代偿脊柱向前滑动形成的PT，实现对滑脱腰椎的复位。腰椎滑脱患者PI增大主要是PT增大所引起[11，12]。本研究中，两组复位手术后PT较术前均降低。由此说明，腰椎滑脱手术通过加大患者LL而使术后PT降低，SS相应增大，促使脊柱矢状面参数得到改善，有利于保持脊柱矢状面平稳。本研究两组术后腰椎矢状面形态各参数比较无统计学差异，说明复位程度对脊柱矢状面形态影响较小。

腰椎滑脱症是否需要进行复位一直是临床争论的焦点。部分学者主张不复位，认为复位可增大术后并发症发生的概率[13]；部分学者认为，原位植骨融合术本身存在很多问题，如融合率低、术后残留畸形及无法阻止滑脱病情进展等，复位处理可使腰骶椎的生理曲度恢复，巩固椎体间的稳定性，进而阻止腰椎滑脱病情的进展[14，15]。本研究两组术后LL、PT均较术前降低，说明复位治疗可重新建立脊柱矢状面的平衡。腰椎滑脱复位治疗的主要目标是恢复解剖复位，多数学者主张对临床症状、体征明显的患者进行常规复位治疗，但不建议扩大手术进行完全复位。本研究两组术后VAS、ODI评分较术前均降低，完全复位组术后神经功能改善总有效率明显高于部分复位组，说明完全复位手术效果满意，可改善患者的临床症状。

本研究结果显示，腰椎滑脱患者手术完全复位对脊柱矢状面形态影响较小，手术效果优于部分复位。

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收稿日期：(2015-07-16)

中图分类号：R681.55

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.014