郭放 杨强

经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值

郭放 杨强

目的 分析经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值。方法 15例鞍区颅咽管瘤患者经额外侧锁孔入路手术切除, 分析患者治疗效果。结果 13例患者肿瘤全切除, 2例患者次全切除。视力均得到明显改善, 术后3例尿崩症患者经利尿剂后好转；2例皮下积液患者经加压包扎后愈合。结论 经额外侧锁孔入路手术可有效切除鞍区颅咽管瘤, 充分暴露鞍区病变部位, 利于全切除, 安全有效, 值得临床推广。

经额外侧锁孔入路；鞍区颅咽管瘤；应用价值

颅咽管瘤是蝶鞍部先天性良性肿瘤, 有着较为复杂的生长部位, 生长方式多样性, 且邻近重要结构［1］, 明显增加了颅咽管瘤的治疗难度。手术是治疗颅咽管瘤的主要方式, 随着显微手术技术的发展, 锁孔手术在临床上得到广泛应用。经额外侧锁孔入路手术创伤小, 时间短, 并发症少, 其优势更进一步得到医师青睐。现本文15例患者采取经额外侧锁孔入路手术治疗, 其治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例鞍区颅咽管瘤患者于本院2012年6月～2014年8月期间就诊, 确诊为鞍区颅咽管瘤［2］；男10例, 女5例；年龄18～70岁, 平均年龄(42.3±2.1)岁；临床表现为视力减退、头痛、多饮多尿、恶心呕吐、性欲减退等；肿瘤直径2.2～4.5 cm；患者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 患者取仰卧位, 术侧肩部垫高10～20°, 旋转头部转向对侧30～40°, 后仰10～20°, 额骨颧突于术野最高位, 以头架固定, 患者行气管全麻, 发际较低患者, 沿发际缘标记额颞作约6～7 cm弧形切口, 发际高或头发稀疏患者, 沿额纹标记作切口。依次切开, 推开骨膜, 牵拉皮瓣至眉弓侧, 其间保护眶上神经和血管。于颞线上钻孔, 骨窗下缘平前颅底,前缘位于额骨颧突前1.5～2.0 cm, 上缘距颅前窝底垂直距离3.0～3.5 cm, 旋切, 形成椭圆形骨瓣, 面积3 cm×2.5 cm。在骨窗及骨瓣缘钻5～6个孔, 以此固定骨瓣。绕额骨颧突将硬膜弧形剪开并悬吊, 轻柔拉开额叶, 棉片覆盖脑压板, 以免脑组织挫伤。分离视交叉周围蛛网膜, 游离额叶底面, 依次开放视交叉池、颈内动脉池、外侧裂池近端, 完全吸取脑脊液。暴露视神经间隙、视神经和颈内动脉间隙, 暴露肿瘤。首先囊内切除, 以吸引器吸出质软肿瘤和囊液组织, 用刮匙刮除肿瘤, 切除鞍上突起的肿瘤和包膜, 使视神经减压。分块切除肿瘤, 小心刮除终板下方肿瘤, 留取部分肿物送检。以生理盐水反复冲洗各个解剖层次, 冲洗干净组织碎屑、血凝块等, 以免术区感染。用生理盐水充满术野空腔, 以免颅内气肿；严密缝合硬膜, 修补缺损软组织, 固定骨瓣, 逐层缝合切口。

2 结果

13例患者肿瘤全部切除, 2例患者次全切除。患者平均手术时间(63.5±2.3)min；15例患者视力降低均得到不同程度改善, 6例头痛消失。患者术后出现3例尿崩症, 经利尿剂后好转；2例皮下积液, 经加压包扎后愈合。

3 讨论

颅咽管瘤位于蝶鞍部, 生长方式多样性, 且邻近重要结构, 治疗较为困难。手术是治疗颅咽管瘤的主要方法, 其入路方式受到临床重点研究。翼点入路和经眶上锁孔入路是手术常规入路方式, 翼点入路是治疗鞍上或鞍旁颅咽管瘤常用方式, 但操作复杂, 术者需具备熟练的操纵技术及显微技巧,且终板显露不满意。

随着显微技术的发展, 促进手术器械及现代影像诊断技术的发展和完善。锁孔入路是在显微微创技术上发展而来,可更好暴露鞍区中线病变位置, 靠近颅底, 使脑脊液排出,将颅区存在的解剖间隙进行开放, 更好到达鞍区, 充分暴露术野, 以免牵伤和损伤额叶和颞叶［3］。鞍区肿瘤与下丘脑及周围结构有着非常密切的关系, 肿瘤通常会压迫视神经, 推挤移位, 术后会出现下丘脑功能障碍, 因此, 在手术时术者必须要掌握熟练的显微技术, 手术操作熟练, 并在术其间注意保护视神经、视交叉、垂体柄等, 并及时处理肿瘤供血血管。在实施经额外侧锁孔入路术时, 剥离颞肌时范围越小, 也可相应减少术中出血和术后颞肌萎缩；保留蝶骨嵴, 缩小额颞两侧开颅面积, 可减小骨缺损［4］；适当简化手术步骤, 可减少手术时间。同时为患者采取有利于手术体位, 减少术中对额叶的牵拉, 使患者术中创伤减到最小。在本组研究中, 13例患者肿瘤全切除, 2例患者次全切除。视力均得到明显改善,术后3例尿崩症患者经利尿剂后好转；2例皮下积液患者经加压包扎后愈合。由结果可以看出, 采用经额外侧锁孔入路手术可有效治疗鞍区颅咽管瘤, 充分暴露术野, 以此提高患者的治疗效果。在实施手术时, 应合理设计骨窗, 暴露术区,骨窗前缘尽量平前颅底, 以小磨钻磨除眶底骨性突起部位,利于锁孔效果, 进一步暴露深部病变。在打开外侧裂蛛网膜后, 应彻底排出脑脊液, 放松脑组织, 以此减轻额叶牵拉, 减少损伤视神经、下视丘的发生率。在切除鞍区肿瘤时, 应注意肿瘤性质, 囊性肿瘤易切除, 但实性肿瘤与神经血管粘连紧密, 在切除时较为困难。通常认为在切除肿瘤时, 应尽量完全切除肿瘤, 松解肿瘤后, 才能牵拉瘤壁或小范围翻转,以轻柔动作实施, 以免撕破新生供瘤血管。

而在实施经额外侧锁孔入路术时, 应掌握手术禁忌证。经额外侧锁孔入路术不适合较表浅大体积肿瘤, 其适合鞍区深部病变；同时在实施经额外侧锁孔入路术时, 必须要保证医院应有高质量配套器械和设施, 术者熟知各种器械操作方法, 并能够利用手术显微镜及手术床调节, 尽可能扩大术野；且在实施手术时, 术野暴露限制, 处理术中大出血较为困难。因此, 这就要求术者必须要具备熟练的显微神外科技术。

综上所述, 经额外侧锁孔入路手术可有效切除鞍区颅咽管瘤, 充分暴露鞍区病变部位, 利于全切除, 安全有效, 值得临床推广。

［1］ 王立忠, 刘洪泉, 王洪生, 等.额外侧锁孔入路切除鞍区肿瘤手术策略.中国医师进修杂志, 2012, 35(23):66-68.

［2］ 罗斌, 李冰, 孙梅, 等.经额外侧锁孔入路手术治疗鞍区颅咽管瘤(附17例报告).山东医药, 2010, 50(30):40-41.

［3］ 王立忠, 刘洪泉, 殷尚炯, 等.额外侧锁孔入路显微手术切除鞍区病变.中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(4):367-369.

［4］ 罗斌, 黄楹, 李冰, 等.经额外侧锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤.海南医学, 2010, 21(11):60-62.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.047

2014-10-30］

450047 河南省郑州人民医院颐和医院神经外科