【摘要】 现代的教学查房以学生为主体，培养学生实际解决临床问题的能力。我们以原发性肝癌的教学查房为例，针对不同学生的特点，因人、因材施教。对本科生采用临床路径为主的教学法，对硕士研究生采用循证医学为主的教学法，对博士研究生采用Seminar为主的教学法。通过综合运用多种教学方法，激发了学生主动学习的积极性，有助于培养学生探索问题和解决问题的能力。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.003

作者单位：200438　上海，第二军医大学东方肝胆外科医院

通讯作者：王葵，E-mail:wangkuiykl@163.com

Experience in Application of Various Teaching Methods in Primary Liver Cancer Patient Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng　YAN Zhenglin　SHI Lehua　XIA Yong　WANG Kui (Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)

[Abstract] Modern teaching round based on the student, and training students' practical ability to solve clinical problems. As an example of primary liver cancer teaching rounds, we teach individually according to the characteristics of different students. We used clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for doctors. Through the integrated use of various teaching methods, stimulated the enthusiasm of students in active learning, and help them to develop the ability to research and resolve problems.

[Key words] Primary liver cancer, Medical students, Teaching round, Teaching method

传统的教学查房，以带教老师为主体，预先选择和准备好病例、相关资料后，在选取的患者病房向学生进行示教询问病史、查体和辅助检查，再向同学提出诊断、鉴别诊断和治疗意见等问题。这种应试教育由带教老师进行灌输式讲解，同学始终处于一种消极被动状态，缺乏独立的临床思维过程和主动参与意识。而当今的教育体系要求实现由应试教育向素质教育转轨，强调以学生为中心，需将传统的教学方法和信息技术、互联网、多媒体等有机的整合，教员是整个教学过程的指导者、组织者、帮助者，为学生创建必要的学习情境，使学生主动参与到教学过程中，积极发挥自己的主动性和创造性 [1]。

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。尽管近年来治疗手段不断增多，但由于治疗后复发转移率很高，疗效仍不理想 [2]。我院是全国乃至世界最大的肝胆专科诊疗中心，在原发性肝癌的早期诊治、术后抗复发等方面均具备国内外先进水平；同时，承担了大量的本科生和研究生教学工作。此时，按照传统的教学查房模式，不能体现我院在原发性肝癌诊治和研究方面的特色和特点，同时学生们会有一种意犹未尽的感觉，近年来我们采用多种方法教学，针对不同学员的特点，因人、因材施教，取得了良好的效果，现汇报如下：

1　以临床路径为主的教学方法

1.1　基本概念

临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病的治疗、护理、康复、检测等所建立的一套标准化治疗模式和程序，可以提供给临床医护人员科学、规范、标准的诊疗方案 [3]。将临床路径理念引入临床教学，通过临床路径平台进行临床教学，称之为临床路径式教学法。美国哈弗医学院将临床路径纳入教学计划，以临床路径为教学工具，将临床路径与教学工作有机的结合起来，开创了临床路径教学法的先驱。通过这种教学方法，可以让临床实习生接受全新的单病种质量控制观念，切实锻炼了他们标准化、规范化、科学化的临床思维方式，同时，提高实习生临床动手能力 [4]。

1.2　本科生特点

本科生多为本校经过系统基础医学理论学习的大四或大五的学生，在课堂学习到的肝胆专科内容较浅显，加之教学大纲对临床见习和实习要求的内容较少、要求的程度较低造成这类同学大多存在对肝胆外科的专业知识相对缺乏和薄弱的特点。

1.3　教学过程

首先，由带教教师对原发性肝癌的知识进行复习和讲解最新的肝癌规范化诊治指南。主要讲解肝癌的诊断标准及鉴别诊断，相关检查包括临床体检、影像学及实验室检查，治疗方案选择依据，各种治疗指针、适应证、禁忌证、并发症，术后处理等。第二，由带教老师向实习同学提供一份原发性肝癌手术患者的临床路径治疗表单，根据临床路径设定针对原发性肝癌患者从入院开始需要进行的检查、诊断、治疗、术后处理的固定流程开展渐进性提问。如：原发性肝癌的临床表现是什么？查体过程中需要注意哪些情况？需要与其他哪些疾病鉴别？治疗方式如何选择？如何设定护理、饮食、监护要求等。第三，实习生熟悉原发性肝癌的临床路径表单后，由带教老师带领实习学生对新入院进入临床路径的肝癌患者进行病史询问、体格检查、阅读讲解影像学资料。实习生按临床路径表单要求在带教老师的监督下全程负责患者的各项检查、术前准备、参加手术治疗和负责围手术期处理，跟随带教教师查房并书写相关病历文书等，帮助带教老师完成整个诊疗过程。第四，由带教老师按照预留问题让实习生逐个汇报，其他实习同学可进行补充和纠正，注意按照路径方向指导。最后，带教老师根据临床路径要求和患者实际情况进行总结性发言，总结实习生在执行临床路径中出现的问题，进行答疑解惑，并推荐有关原发性肝癌的文献资料，让实习学生课后进行文献检索并学习。

1.4　教学成效

对本科生采用临床路径为主的教学法，帮助了刚入科的实习同学跟随不同疾病的临床路径思路抓住学习重点并掌握学习方法，使学生在探询病史、查体、阅片等过程中体验医生角色。不但培养了实习生整合各学科知识和技术的能力，训练自己的临床思维，发现自己所学知识的不足之处，而且训练了其交际能力，提高口头汇报和参与讨论的能力，更加迅速地融入临床实习工作之中，尽早实现向医生角色的转变。同时，带教老师可依据常见病、多发病的临床路径对实习学生进行有针对性的带教，规范了带教老师的教学行为，增强了教学的科学性和系统性。

2　以偱证医学为主的教学方法

2.1　基本概念

循证医学（Evidence based medicine，EBM）是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技术和多年临床经验，考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合起来，制定每个患者最佳的治疗方案 [5]。在临床上，偱证医学围绕疾病及其治疗，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。随着临床医学、统计学、流行病学和互联网计算机等科学技术的发展，经验医学向循证医学的转变将是21世纪临床医学发展的必然趋势，逐渐成为疾病诊疗和医疗决策的最新思维方式，本质也是一种新式高效的可终身学习的临床医学教育模式 [6]。

2.2　硕士生特点

硕士研究生多为应届本科毕业生和部分低年资住院医师，这类同学大多存在临床基本技能和对临床常见问题的处理能力不足，并需要担负临床、科研和发表论文毕业的任务，因此有临床和科研压力较大的特点。

2.3　教学过程

首先，在硕士研究生基础课程中开设循证医学课程和进行相关知识的讲座，使学生对偱证医学的基本概念、 基本理论、 基本技能等有所了解和掌握。第二，带教老师在日常查房、教学过程中讲解我国原发性肝癌规范化诊治的专家共识、美国肝病研究协会肝癌的临床诊治指南等，重点向学生讲述其中遵循的偱证医学原理，提高他们对此的感性认识。第三，选择典型肝癌病例，采集病史资料，提供体格检查、实验室检查、影像学检查等客观临床资料，合理设计临床问题，如可切除肝癌术前“介入”能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手术禁忌？抗病毒治疗能否改善患者预后等。第四，根据提出的问题，教会他们如何充分利用期刊、计算机等手段查阅文献，提取所需信息，以及如何寻找及评价最佳证据，充分找出可以回答上述问题的当前最好的研究证据。第五，结合该肝癌患者的病例资料特点和患者的愿望，使学生在临床证据面前逐渐建立自己的判断，进行讨论后发表各自的不同见解；通过展示图片、参加手术实施和围手术期处理后确立最后的答案。这样经过反复训练，使他们能够熟练掌握循证医学的整个过程。最后，带教老师通过与学生交流和定期进行病例讨论，让学生汇报所查文献资料及分析的结果，一方面使学生看到自己的不足，另一方面鼓励学生提出新的观点，使他们快速成长，并培养他们的创新能力。

2.4　教学成效

对硕士生采用循证医学为主的教学法，激发他们学习的热情，可以使他们在肝胆疾病的发病机制、诊断、治疗、预后等方面有更充分的认识，形成完整的知识体系，既巩固了基础知识，又拓展了知识面；很好地培养了他们的自学能力、动手能力和解决问题的能力，形成完整的临床思维。同时，通过查阅大量文献，有助于培养自主、开放、探究性的学习习惯，使他们形成良好的临床研究思维和发现潜在的研究问题和热点；端正学术态度，学会如何在研究中学习，并在研究中创新；培养了他们的创新能力，为以后科研工作打好基础。近年来我科培养并毕业15名硕士研究生，发表论文20篇，其中发表SCI论文8篇。

3　以Seminar为主的教学方法

3.1　基本概念

Seminar可译为研究探讨会，是在欧美大学课堂中流行的一种教学或学术交流方式。Seminar教学法是指学生在教授或带教老师的指导下，就某一课题进行大量调查研究的基础上与教授或带教老师自由地进行学术探讨，从而达到教学和科研的双重目的。其核心是充分挖掘学生和带教老师的学习潜能，最大限度地进行多角度、多层次互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果。Seminar教学法着重学生能力的培养；有利于团队合作精神，提高团队整体业务及科研水平；注重提高学生发散性思维的培养；也为教师带来灵感和启发，达到教学相长的目的 [7]。

3.2　博士生特点

博士研究生多为应届硕士毕业生和部分低年资主治医师，这类同学责任心强、学习刻苦、求学欲望强烈，而各自具有层次不同，临床解决问题、分析问题能力不同的特点；同时需要担负临床、科研和发表SCI论文毕业的任务，因此具有临床和科研的压力也较大的特点。

3.3　教学过程

首先，带教老师提前安排好原发性肝癌诊治的论题，一次选择1～2名博士学生做好主讲准备。第二，主讲博士生围绕所选的论题查阅资料或结合自身临床、科研经验，制作多媒体幻灯片，提前三天将准备报告的材料上交给组织者，供其他参与者提前阅读和做好参会的预习工作；参与者为本科室医护人员、在某个领域诊治或科研有特色的嘉宾、所有研究生、进修生和有兴趣的实习同学。第三，科室主任或带教老师宣布Seminar开始，介绍将要发言的报告人和介绍主题所涉基本问题，如原发性肝癌分子靶向治疗的研究进展，循环肿瘤细胞在原发性肝癌诊治方面的应用潜能等。第四，主题报告人在20分钟左右讲述主题内容，报告人首先必须对已有的研究内容进行深入的理解，然后提出自己对问题的看法或观点。第五，主讲人报告完毕，进入探讨阶段，时间一般在30分钟以内，全部参会者就主题报告的任何有关问题互相提问、交流和建议，主题报告人以及参会者进行必要的辩护、解释甚至反提问。通过讨论中的激烈交锋，使Seminar能够激起思维的火花。最后，科室主任或带教老师进行简短总结和点评，指出进一步讨论和研究的方向，并确定下次报告人和讨论主题。

3.4　教学成效

对博士生采用Seminar为主的教学法，让博士生在自主学习时间和带教老师之间通过宽松、平等的沟通交流，创建自由的气氛，培养他们独立思考的能力，提高了理论知识和实践技能水平，增强了创造性思维能力和临床专业技能。同时，教师和学生同时兼有教学和研究者的双重角色，师生围绕一系列问题，共同在实习场中、在具体的教育情境中理解和发现问题。发掘他们对学习的兴趣和潜能，开阔双方的思路，激发勇于探索的精神。近年来我科培养并毕业6名博士研究生，发表SCI论文8篇，其中影响因子10分以上的SCI论文2篇。

4　总结与体会

总之，现代的教学查房以学生为主体，培养学生实际解决临床问题能力为中心，鼓励提出问题，教师在整个过程中起到指导以及辅助的作用。我们以原发性肝癌的教学查房为例，以点概面，综合运用多种教学方法，实行个性化互动式教学模式，因人施教、因材施教，提高了教学查房效果和教学质量。然而教学查房并没有一成不变的模式，我们将继续在实践中探索和改进，为培养既有实际工作能力又有科研创新能力的高层次医学人才而努力。