【摘要】 目的 探讨小儿外科基层医师的腹腔镜规范化培训的方式、内容和出路。方法　2009年至今，哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科对15名基层医师进行小儿腹腔镜技术培训，采取定期理论学习、长期模拟训练、部分临床实践等规范化操作体系。结果 培训医师能够掌握小儿外科腹腔镜手术操作技术，回到基层单位可以开展小儿腹腔镜手术。结论 规范化的小儿腹腔镜培训体系可以提高基层医师腹腔镜理论水平和手术技能，推动小儿外科腹腔镜技术在基层单位的应用发展。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.001

作者单位：150086　哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科

通讯作者：李昭铸，E-mail：zhaozhu247@163.com

Thinking About the Laparoscopic Training of Pediatric Surgeons

YANG Shulong　CUI Qingbo　SHI Manyu　JIANG Zhitao　LI Zhaozhu (The pediatric surgery department in the Second affiliated hospital of Harbin medical university, Harbin 150086, China)

[Abstract] Objective To investigate the approach，content and way of laparoscopic standardized training for pediatic surgeons. Methods Since 2009, fifteen surgeons have a laparoscopic technique training in the pediatric surgery department of the second affiliated hospital of Harbin medical university. The standardized training about　theory instruction, long-term simulation training, clinical practice. Results Training surgeons could master the pediatric laparoscopic technique, who carried out pediatric laparoscopic surgery independently in basic unit. Conclusion The level of laparoscopic theory and operation skills of training surgeons have been improved by the standardized training system of pediatric laparoscopic, which promote the development of pediatric surgery laparoscopy in grassroots units.

[Key words] Laparoscopic, Pediatric surgery, Training

腹腔镜外科的发展使外科技术发生了一场革命，微创外科将成为21世纪外科学发展的主要方向之一 [1]。小儿腹腔镜手术更因其创伤小，疼痛轻，恢复快，瘢痕轻，手术效果与传统手术无差别，受到患儿及其家属的普遍接受 [2]。我院小儿外科是东北三省较早开展小儿外科腹腔镜手术的科室之一，目前已成为黑龙江省唯一的小儿外科疾病质控中心，可独立开展腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术、腹腔镜下巨结肠根治术等复杂小儿外科手术，常规开展2、3级小儿外科腹腔镜手术。2009年至今，哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科对15名基层医师进行小儿腹腔镜技术培训。我们采取定期理论学习、长期模拟训练、部分临床实践等方式，使得培训医师能够掌握小儿外科腹腔镜手术操作技术，15名医师均顺利完成培训，回到基层单位可以独立开展小儿腹腔镜手术。现将我们的培训体会进行总结。

1　小儿外科腹腔镜培训的方式和内容

目前，小儿外科腹腔镜培训主要包括临床进修培训和专项培训班培训两种。临床进修培训时限多为6～12月，可以对腹腔镜手术患者的诊疗全程学习，参与患者围手术期的管理，亲临腹腔镜手术中各种情况甚至并发症的处理，了解腹腔镜器械的实践操作，手术人员之间的配合，同时可与术者进行技术上的交流。基层医师可以根据自身科研需要对患者进行随访。我科室参与培训医师均属于临床进修培训，但基层进修医师多观摩手术，临床操作训练较少，此项限制了基层医师培训过程的实践训练。短期专项培训班培训时限7～14天，内容包括腹腔镜专家授课、影像资料讲解、腔镜器械训练、动物模型手术实验等。但由于受到教员或学员的各种人为因素影响，培训效果很难取得统一的量化标准 [3]。

科室定期理论知识学习包括讲授有关腹腔镜手术原理及腹腔镜相关设备的认知。使基层医师掌握小儿腹腔镜手术有关的适应证、禁忌证、常规基本操作、手术并发症预防和处理原则、麻醉配合及围手术期处理等知识。基层医师理论知识不足在考核中表现比较明显，需进一步加强。模拟基本操作技术培训是腹腔镜外科医师专业培训的关键环节，包括器械分离、切割、钳夹、缝合和打结等基本操作技术训练。我们结合自身条件采用手术器械训练箱学习，熟悉腹腔镜各种器械的不同功能，适应手术器械的杠杆操作原理，克服“失去双手”的感觉和二维平面图像转换带来的不适。另外，培训与医疗器戒公司组织腹腔镜短期培训班相结合，缓解手术器械训练箱的数量不足等缺陷。部分临床实践即选取理论和模拟操作考核合格的医师进行手术实践，从扶镜的第二助手开始，逐步过渡到第一助手，最终可独立完成初级腹腔镜手术。此过程必须由腹腔镜手术经验丰富的带教老师指导完成，遇到术中紧急情况，适时指导，必要时终止基层医师继续操作，避免纠纷的发生。

2　小儿外科基层医师的腹腔镜培训的特点

由于基层进修医师的地域、资历、经验水平参差不齐，“以人为本”的腹腔镜培训计划显得尤为重要。部分进修医师底子薄，基本理论不扎实，甚至是刚大学毕业的年青医师，所以在临床教学时必须针对性加强对基础知识、基本技能的掌握，既达到培训目标，也保证了临床医疗工作的安全。部分具有良好外科基础，甚至已经从事过腹腔镜手术的进修医师，他们往往渴望学习新技术、新方法，来处理疑难复杂疾病 [4]，科室采取适当缩短这部分医师培训过程，参与高级别腹腔镜手术操作来达到他们的要求。

3　小儿外科腹腔镜技术培训的出路

3.1　腹腔镜学习从扶镜做起

腹腔镜操作的每一位医生应做到“心明、眼明、手明”。所谓“心明”是指手术之前做到心中有数，在手术之前详细阅读手术相关的书籍及图谱，观摩手术录像，对手术中的每个细节了如指掌，对手术中可能出现的情况能够从容应对，不能抱着试试看的心态，更不能在患儿身上锻炼技能。显示器在腹腔镜手术中就是术者的“眼睛”，“眼明”是指手术过程术者注意力应高度集中，适应三维空间向两维空间的转换，腹腔镜的扶镜医师更应保证镜头在手术视野的正中，并随术者的手术器械的移动而转换角度，为术者提供合理的手术视野，与术者的手术中操作保持一致，不能以主观思维控制视野。“手明”是指手术过程手法熟练，避免多余步骤，另外进行腹腔镜操作的医生必须是能够独立、熟练完成传统开刀手术的医师。

3.2　腹腔镜经验从中转开放中得来

腹腔镜的经验是有特定的学习曲线的，大量开放手术经验是缩短腹腔镜学习曲线的前提。所谓学习曲线（Learning curve）是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项操作的过程。成熟的腹腔镜外科医师是通过大量手术过程“成熟”的，其中包括腹腔镜手术中转开腹的过程。腹腔镜学习多以手术例数作为衡量标准。腹腔镜学习曲线主要包括两个阶段：快速上升期和平台期。我们基于临床带教实践及基层医师学习的反馈，小儿腹腔镜疝囊高位结扎术的学习曲线“快速上升期”定义为15例。这一阶段包括台下腹腔镜模拟器的反复操作，作为“手术一助”进行扶镜操作，上级医师指导下独立完成手术。“平台期”是指腹腔镜手术技术逐步达到了相对熟练的状态，这个阶段需要以大量的手术操作为基础。以小儿腹腔镜疝囊高位结扎手术为例，我们总结大约100例独立操作手术后，术者的手术技能趋于平稳，各项考核指标相对恒定。15位基层医师均在培训结束时完成“平台期”的训练。

3.3　腹腔镜规范化培训有助于基层医师手术水平的提高

为促进美国腹腔镜外科的发展，美国每年组织“最佳枪手”腹腔镜技术竞赛，掀起了提高手术技艺的热潮。我国需要完善和丰富腹腔镜培训教学机制和继续教育培训体系，提高基层医师的危机意识和竞争意识。因此，除了传统的继续教育学习课程，同样鼓励引入竞争机制，鼓励基层进修学员间的腹腔镜理论和技能竞赛，既提高学习的兴趣，促进进一步的交流和学习。使基层医师不断掌握先进实用的小儿腹腔镜诊疗技术，同时倡导充分利用网络平台交流系统进行吸收更多的学习资源，提高技术应用层次，了解本学科最新的动态和前沿，发现自身存在的问题和不足，增强自身的竞争意识和竞争能力 [5]。15位参与小儿外科腹腔镜规范化培训的基层医师回到原单位后，均可独立开展2级和3级小儿外科常规腹腔镜手术。小儿腹腔镜规范化培训体系不断加强和完善，有利于建设一支专业化、规范化的小儿外科腹腔镜队伍，同时有利于进一步减少未来地区间的技术差异，以及城乡间小儿外科医疗水平差异。

4　展望

随着我国经济和科学技术的快速发展，小儿外科腹腔镜技术发展正面临一个前所未有的高速发展时期。因此，通过加强对小儿外科基层医师腹腔镜规范化培训，采取定期理论学习、长期模拟训练、部分临床实践等规范化培训体系，充分提高基层医师小儿腹腔镜理论水平和手术技能，以致更好地推动我国基层小儿外科的发展和改善基层医疗环境。