乔庆红 傅颖 张柱 邬月琴

014010内蒙古包头市包头医学院附属第一医院

慢性心力衰竭合并甲状腺功能减退症的治疗分析

乔庆红 傅颖 张柱 邬月琴

014010内蒙古包头市包头医学院附属第一医院

慢性心力衰竭为大多数心血管疾病的最终结局，当发生右心衰竭时常有下肢水肿出现。水肿亦为甲状腺功能减退的临床症状之一。两者有许多相似之处，慢性心力衰竭与甲状腺功能减退常相互影响。本文就慢性心力衰竭合并甲状腺功能减退症的治疗做一简单阐述，以期望对临床工作有所帮助。

慢性心力衰竭；甲状腺功能减退症；治疗

慢性心力衰竭(CHF)为大多数心血管疾病的最终结局，当发生右心衰竭时常有下肢水肿出现。甲状腺功能减退症是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征，水肿为其临床症状之一，表现为黏液性水肿。两者有许多相似之处，在诊断心力衰竭时常忽略合并甲状腺功能减退，然而甲状腺功能减退可导致心血管的损伤，甚至引起心力衰竭。本文通过观察慢性心力衰竭合并甲状腺功能减退患者的治疗，将治疗经验分享如下。

临床资料

2012年3月-2013年2月收治CHF合并甲状腺功能减退症患者9例，男7例，女2例，年龄55～79岁；患者基础心脏疾病情况：冠心病5例，高血压并冠心病2例，肥厚型心肌病2例。临床表现有劳力性呼吸困难、乏力、腹胀、纳差、双下肢水肿等；查体：心率54～75次/min，两肺底闻及湿音，双下肢水肿等；辅助检查：胸片、心脏彩超均提示心力衰竭征象，按NYHA分级，心功能在Ⅲ～Ⅳ级。甲状腺功能提示FT3、FT4降低，TSH增高达＞10 mU/L。

治疗效果：9例患者均给予ACEI类或ARB类、利尿、维持电解质平衡等治疗5～7 d，部分患者另外给予强心、扩血管、β受体阻滞剂治疗。9例患者呼吸困难症状均得到较明显改善，乏力、腹胀、纳差、水肿等症状相对较差。考虑到心衰患者症状缓解后FT3、FT4较治疗前上升，在给予左旋甲状腺素片治疗前复查甲状腺功能，之后给予左旋甲状腺素片替代治疗，起始量6.25～12.5 μg/d，用药期间主要观察乏力、食欲、有无心绞痛发作、血压、心率。因继续使用利尿剂，未将体重改变纳入观察范围。患者用药期间均未发现明显不良反应。根据患者上述观察指标以每1～2周增加6.25～12.5 μg/d，每4周复查甲功。后直至达到维持剂量，剂量个体化，使血清FT3、FT4在正常范围，TSH达正常范围中位数以下。之后调整β受体阻滞剂剂量，为美托洛尔缓释片。治疗期间出现心悸症状1例，但动态心电图提示平均心率68次/min，偶发房性期前收缩。随访中没有出现左旋甲状腺素片减量病例。

讨论

CHF为大多数心血管疾病最终结局。其发生发展的基本机制为心肌重构，进展速度因基础心脏病的性质不同而各不一样，只要基础心脏疾病病因不除，随着时间的推移，心力衰竭必然出现，最终至不可逆的终末阶段。

甲状腺功能减退症是各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征，部分严重患者可发生黏液性水肿昏迷，甚至危及生命。主要病因有自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘过量及抗甲状腺药物等。本组患者除1例有甲亢放射性碘治疗病史外，均无明显原因，如炎症、碘过量、放疗、甲状腺大部或全部切除、产后大出血、垂体及下丘脑肿瘤手术等，但测TPOAb及TgAb阳性，提示可能为自身免疫性甲状腺炎。

慢性心力衰竭与甲状腺功能减退：CHF患者常伴有甲状腺激素水平异常[1]，主要表现为FT3及FT4水平降低，尤其是FT3明显降低，而TSH可正常，且外周血清的TH浓度降低与CHF程度呈正相关[2]，目前认为心力衰竭时甲状腺激素水平发生改变可能由以下原因引起：①CHF后出现右心功能不全，胃肠道瘀血、黏膜水肿导致食欲差、进食少，碘在肠道吸收减少，甲状腺激素合成所需原料减少，导致甲状腺激素合成降低；②CHF患者常有反复呼吸道感染，损害甲状腺，使其合成甲状腺激素功能降低，致使激素合成减少；③CHF使组织中利用FT3增加，而血中FT3降低；CHF患者各器官的长期反复缺血、缺氧，也可引起下丘脑、垂体分泌促激素功能减退，进而TSH降低，TH合成减少；④CHF儿茶酚胺增加，抑制了5'脱碘酶的活性导致T4向T3转换减少，而rT3增高。

而甲状腺功能减退导致心力衰竭可能的原因：①长期缺乏T3会对心肌组织和形态学造不利影响，导致细胞死亡、纤维化和显性重构，TH缺乏可对冠脉血流产生严重损伤，心肌小动脉稀疏化、心肌细胞减少和较大范围的纤维化；②甲状腺激素水平下降时心肌细胞膜上Na+-K+泵的合成减少可以影响心肌细胞的电生理活动；③甲状腺激素能增加心肌细胞膜上β受体的数量和与儿茶酚胺的亲和力，增加心肌收缩力，心率加快，心输出量增加[3]。当甲状腺激素水平下降时心肌收缩力下降，心率下降，上述9例患者，虽然心功能Ⅲ～Ⅳ级，但心率相对较慢。另外，心肌黏液性水肿可导致心肌收缩力下降。

左甲状腺素替代治疗慢性心力衰竭合并甲减时注意事项：左甲状腺素替代治疗慢性心力衰竭合并甲减时应注意，①首选左甲状腺素片治疗；②早期替代治疗适当延后，后期替代治疗应与抗心力衰竭治疗联合应用；③由于甲状腺激素可以使心率增快、心肌耗氧量增加，应用小剂量，以免家加重心衰症状，老年人更应注意，用药加量期间观察乏力、食欲、有无心绞痛等症状，观察血压、心率等情况；④注意调整β受体阻滞剂剂量；⑤临床症状与甲状腺激素浓度监测并重，使血清FT3、FT4在正常范围，TSH达正常范围中位数以下；⑥做好随访工作，随时调整左甲状腺素用量。

因此，慢性心力衰竭与甲状腺功能减退常相互影响，条件允许情况下，慢性心力衰竭应常规化验甲状腺功能，以免漏诊。当合并甲状腺功能减退，积极应用小剂量甲状腺激素替代治疗，首选左甲状腺素片治疗，以提高治疗效果。

[1]王进,宁艳丽,武志芳,等.不同心功能分级慢性心力衰竭患者甲状腺激素改变的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2009,7(8):968-969.

[2]余钷.慢性心力衰竭患者甲状腺功能变化分析[J].中国心血管病研究杂志,2003,11 (2):149-150.

[3]姚泰.生理学[M].北京:人民卫生出版社, 2003:359.

Treatment analysis of chronic heart failure complicated with thyroid function hypothyroidism

Qiao Qinghong,Fu Ying,Zhang Zhu,Wu Yueqin
The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou City,Inner Mongolia 014010

Chronic heart failure is the most of the final outcome of cardiovascular disease.When right heart failure,the lower limb edema happened.Edema is one of the clinical symptoms of hypothyroidism.Both having many similar,chronic heart failure and hypothyroidism often influence each other.In this paper,we do a simple set about the treatment of chronic heart failure complicated with thyroid function hypothyroidism,in order to help the clinical work.

Chronic heart failure;Hypothyroidism;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.9