跟骨骨折术后并发症分析及总结

纪强 陈志红 李晓苏 季俊 庄文华

215300昆山市第二人民医院骨科

目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例（76足），采用手术治疗，记录术后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87％。结论：对于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。

跟骨骨折；手术切口；并发症；预防

跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2％，跗骨骨折的60％，其中关节内骨折约占75％，98％闭合性骨折，7％～15％双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1 月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例（76足），选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。

资料与方法

本组患者64例（76足），男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X线检查，跟骨CT平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。

手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14 d肿胀基本消退，皮肤皱纹试验（+），根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21 d，平均约14 d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10 d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C型臂X线机下按压跟骨内、外侧，使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C型臂X线机透视下于跟骨结节外侧钻入1～2枚斯氏针至距下关节移位、塌陷或翻转的骨块，患足呈跖屈位，膝关节呈屈曲位，恢复跟骨体的宽度，C型臂X线机下将斯氏针向前推进，用力向上撬拨骨折块，使塌陷的骨折块上抬，尽可能恢复Bohler角、Gissane角，恢复正常距下关节面，继续将斯氏针插入，进入距骨，将斯氏针针尾折弯、外露。根据骨折移位情况，选择性在跟骨表面做小切口，钝性分离至跟骨骨面，旋入2～3枚加压螺钉，以恢复跟骨宽度、防止载距突塌陷及斯氏针滑脱，石膏托外固定踝关节于轻度跖屈位。③术后处理：患肢抬高，术后48 h内拔出引流橡皮片，3 d后将患肢抬高，2～3周后拆线。用克氏针及螺钉固定的患者，则需要加管型石膏外固定6周。围手术期常规应用抗生素，术后8～10周部分负重，12周完全负重行走。

结果

随访时间3～26个月（平均10个月），所有骨折均获得骨性愈合，术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。按美国足踝骨科协会（AOFAS）踝-后足评分系统评估，优44足，良22足，差10足，优良率87％（66/76）。

讨论

对于发生跟骨骨折的患者，大部分是由于从高处跌落导致足跟遭受强力撞击而引起，此种情况下由于受力较重，并且来源于多个方向，容易导致粉碎性或关节内骨折。目前在临床工作中，有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折2型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区。Essex-Lopresti分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折分为舌瓣样骨折和关节压缩型骨折2型，一直沿用至今。而其他一些分型系统一直存在争议。Sanders系统主要根据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，仅适用于涉及跟骨后关节面的骨折[6]。但Sanders分型的预后价值要优于其他系统。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，毕竟跟骨骨折可能涉及前、中、后3个关节面和跟骨体部的三维形态的改变，需要考虑关节内或关节外的骨折情况，及Bohler角和Gissene角的改变等一系列非常复杂的变化[7]。

对跟骨骨折患者进行治疗时，最主要的目标是恢复整个关节的形态。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。

因此，在过去多年我们学到的最重要的理念在于，在处理跟骨骨折时，必须完全恢复跟骨的三维解剖，仅仅恢复跟骨后关节面、高度、长度或轴线的其中之一或部分并不足够，因为任何关节的关节面移位幅度＞2mm时，将使残留软骨承受过高的负荷，从而导致继发性骨关节炎。跟骨的解剖异常同样会影响对足外侧柱的支持，降低其对体重的调节功能，同时还影响到步态中腓肠肌、比目鱼肌的杠杆作用。进而，跟骨三维解剖形态的改变会导致后、内和前侧关节面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震荡吸收功能受损[8]。

正常步态中的跟骨外倾有助于保持足部的稳定，而骨折后出现的内翻畸形则可导致距骨远端的半脱位和足跟脂肪垫的单侧化，从而使胫后肌腱负荷过重，极大降低其在步态循环中的推离效应。足跟宽度增加将对外踝造成阻挡，同时增加鞋的磨损，所以恢复足跟的宽度也是非常重要的。足跟高度的恢复也是不容忽视的，足跟高度丢失（马蹄足畸形）可改变距骨的倾斜角度，造成踝关节撞击。关节外跟骨骨折内翻畸形愈合，通过开放手术进行矫形可获得良好的疗效。但开放矫形是否适用于关节内骨折病例，目前尚不清楚。无论如何，精确矫正任何残留畸形均是手术治疗的一大挑战。

面对跟骨骨折病例时，软组织的保护和处理也是非常重要的一环。目前所采用的手术入路和内固定材料均对此有所考虑。同时，一系列微创（LIS）的、关节镜辅助的美容术式也应运而生。虽然采用上述术式或技术有可能降低软组织相关并发症的发生，但跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险将持续存在。

但是，由于受到多种条件的限制，在治疗的过程中仍然存在着较多并发症，一旦出现则会给患者的生活带来严重的影响，所以，在对患者进行手术治疗之前，医务人员必须全面了解患者的躯体和精神状况，然后根据患者的具体病情进行有针对性的术前准备，并选择合适的手术时机和手术方式，加强术前和术后的护理，从而在最大程度上降低术后并发症的发生，改善患者的术后生活质量。

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Summary and analysisof com p licationsafter calcaneal fracture operation

JiQiang,Chen Zhihong,LiXiaosu,Ji Jun,ZhuangWenhua
DepartmentofOrthopedics,the Second People's HospitalofKunshan City 215300

Objective：To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation.Methods：64 cases（76 feet）of calcaneal fracture patientswere selected.Theywere treated by operation.We recorded postoperative complications.Results：The follow-up time was 3 to 26 months.After operation,6 cases had early complications,6 footwere skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5 feetwere late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2 feetwere relieved without affecting the life,the pain of 3 feetwas still there.44 feetwere excellent,22 feetwere good,10 feetwere poor,the excellent ratewas 87％.Conclusion：For intra-articular fracturesof the calcaneus,properoperation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complicationsafteropen reduction and internal fixation.The curativeeffectwassatisfactory.

Calcaneal fracture；Operation incision；Complications；Prevention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25