院前急救电子病历的设计及应用分析

杨静红

【摘要】为了有效的提高院前急救病历的管理与控制质量，需要对院前急救电子病历进行设计研究，以确保电子病历系统满足急救管理、质量控制、科研数据查阅与保存等各方面的需求。在现代化的医学发展中，电子病历系统需要顺应信息化时代，电子信息技术的应用能够促进院前急救工作效率的提高。

【关键词】院前急救；电子病历；设计；应用分析

作者单位：201206 上海市浦东新区医疗急救中心

在现代化的医学发展中，信息技术在医学领域中的应用逐渐扩大，电子病历的逐渐发展为医疗信息的记录及传播等提供了便利，可以有效的降低成本，减少医疗误差。在数字化的建设中，院前急救电子病历系统的发展是必然趋势。由于院前急救是急诊医疗服务中的关键环节，也是薄弱环节，在院前急救病历研究中，存在较多的书写与记录问题，通过电子病历的应用，可以有效的解决上述问题，促进院前急救工作质量的提高。

1　院前急救电子病历的设计

1.1设计符合纸质版本的结构布局

院前急救电子病历在设计的时候，需要考虑到基本的病历属性特点，需要符合卫生部门颁布的《病历书写基本规范》的要求。电子病历设计内容主要包括：项目名称、格式要求、内容以及整体的布局结构等。这些内容需要根据成熟的院前急救纸质版本的结构来设计，如出车、抵达现场、到医疗机构以及返站等几个环节。在电子病历设计的时候，需要考虑到患者的基本信息（姓名、性别、现场地址等）、现病史以及以往病史、生命体征、头颈胸腹、四肢、心肺、血压血样等内容［1］。

1.2诊断目录符合院前工作的特点

院前急救病历诊断与院内的诊断不同，院内的诊断主要是以ICD-10分类标准来诊断的，由于院前急救受到时间以及设备的局限性，医生只能够进行初步的诊断，无法确保与院内病房诊断一致。另外，院前急救诊断的分类与院内的分类标准不同。因此，在设计院前急救电子病历的时候，需要充分考虑到院前急救的实际情况，不得盲目的套用院内的分类标准。在对院前急救电子病历进行设计的时候，需要符合院前急救的特点，满足卫生部门的统计要求。同时，诊断的时候需要进行分类处理，方便统计检索。在设计的时候，可以将诊断目录分为以下几类：系统类（循环系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、血液、呼吸系统、内分泌系统等）、诊疗科目（五官科、妇产科、儿科、眼科等）、受伤部位（头颅、颈部、胸、腹部、四肢、腰背、骨损伤等）、致病原因（肿瘤、中毒、原因不明及理化因素等）。构建诊断目录可以方便医生进行选择，针对诊断目录无法涵盖的内容，可以设计自动编写功能，方便急救医生直观的诊断，有效的避免误诊现象的发生，减少医疗纠纷［2］。

2　院前急救电子病历的应用

2.1在临床中的应用

通过对院前急救电子病历进行设计，可以促使病历的规范、科学管理与控制，同时，可以有效的节约病历书写时间，减轻相关工作人员的工作量。可以让院前急救人员及时有效的组织现场进行急救，加强与患者的沟通。建立急救医疗网络，确保临床信息、资源的流通，为急救工作提供有利条件。另外，电子病历数据保存在相关的数据库中，可以导入统计学分析软件对这些数据进行分析，提高院前急救病历的标准化、科学化以及信息化管理水平。医护人员能够及时查询相关病历信息，并对其进行存储与共享，为院前的临床资料调查与经验的总结提供依据，从而可以有效的提高急诊工作的质量与效率。

2.2在医学科研中的应用

医学研究人员进行科研工作时，可以从数据库中直接调取出自己需要的临床资料，极大的节约手工处理数据的时间，避免差错的出现。由于电子数据库的样本数量庞大，其内容比较丰富多样，通过电子病历数据库进行搜索，可以对所有的病历进行综合分析，能够对相似的病历进行共性分析研究。同时，还可以通过互联网与其他单位合作，以便促进资源的共享，针对罕见病历以及少见病历等进行综合研究。通过电子病历可以为医学研究者的科研工作提供临床资料，促进科研工作的顺利开展［3］。

2.3在医学教学中的应用

从院前急救电子病历中可以了解到院前急救疾病的分类与排序的情况，可以为院前的急救人员提供借鉴，同时，还可以为医学生的理论知识学习与技能的培训提供依据［4］。在进行教学的时候，可以随时调出电子病历数据库，对自身所需要的病历进行提取，从而可以让学生能够以理论联系实践，达到提高教学质量的目的。例如，教师可以从院前急救电子病历数据库中调出比较典型的或常见的病历让学生参考，并根据病历采取相关的急救措施，让学生深入的了解针对各种疾病需要采取的各种院前急救措施。

3　总结

对院前电子病历进行设计与运用，实践表明，其运行状态良好。但是在应用的过程中，由于专业人员的缺乏、资金的不足以及系统维护等因素的影响，导致电子病历管理在安全、知识产权等方面还需要改进与完善。当前，电子病历系统还需要进行不断的更新与改进，确保电子病历在院前急救中发挥出更有效的作用。

参考文献

［1］张勇，吴昊，姬军生，等. 数字化背景下病历质量控制体系的构建［J］. 中华医院管理杂志，2008，24（4）：222-223.

［2］张晓凡，王林，林长春，等. 无锡市院前急救电子病历系统的开发设计与应用效果［J］. 中国病案，2013，14（5）：48-50.

［3］徐平，伍涛，曹灵红，等. 院前急救电子病历的设计与试用［J］.重庆医学，2011，40（17）：1759-1760.

［4］李男君. 探讨提升病案管理效果的措施［J］. 中国卫生标准管理，2014，5（6）：100-102.

The Design and Application of Electronic Medical Records in Pre-hospital Emergency

YANG Jinghong Pudong New Area of Shanghai Medical Emergency Center,Shanghai 201206, China

【Abstract】

In order to effectively improve the quality of management and control in the pre-hospital emergency, electronic medical records need to be designed and researched in order to ensure the electronic medical records system to meet emergency management, quality control, data access and preservation of scientific research and so on. Especially during the development of modern medicine, through the application of electronic information technology, electronic medical records system can improve the efficiency of pre-hospital care.

【Key words】First aid, Electronic medical records, Design, Application analysis

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.001

【中图分类号】R581.4

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）19-0001-02