李 光 吴进松 候前亮 赵占升 张景龙 马鸿元

（河南焦作煤业集团中央医院神经外科，河南 焦作 454100）

微血管减压手术的并发症及预防策略

李 光 吴进松 候前亮 赵占升 张景龙 马鸿元

（河南焦作煤业集团中央医院神经外科，河南 焦作 454100）

目的探讨微血管加压并发症及处理方法从而减少并发症的发生。方法分析152例脑神经疾病患者，其中原发性三叉神经痛81例，面肌痉挛69例，舌咽神经痛2例的手术策略及手术并发症的成因，提出预防策略。结果原发性三叉神经痛手术有效率为91.38%；面肌痉挛手术效率为89.85%；舌咽神经痛8例，术后均取得满意效果。结论微血管减压手术是有效的，但风险大，良好的手术策略对于提高手术疗效，预防手术并发症具有重要意义。

微血管减压；三叉神经痛；面肌痉挛；舌咽神经痛；并发症

面肌痉挛、三叉神经痛和舌咽神经痛等一类脑神经根疾病（cranial rhizopathies）主要由相应脑神经根微血管压迫引起。微血管减压（microvaseular decompression，MVD）手术从解决病因入手，是唯一能够根除症状并保留神经功能的方法[1]。手术目的是提高患者的生活质量，同时，手术是在桥小脑角区这一危险的区域进行，所以提高手术疗效，避免手术并发症是我们的目标。我科自2008年5月至2013年5月共完成各类脑神经疾病微血管减压手术152例，逐步提高了手术疗效，也在预防治疗手术并发症方面积累了一定的经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组152例脑神经疾病患者，其中原发性三叉神经痛81例，面肌痉挛69例，舌咽神经痛2例，男女比例为1∶1.23；年龄27～78岁，平均42.2岁；病程3个月～22年，平均4.3年；病例术前均行薄层MRI扫描检查，采取3Ddrive序列，扫描层厚l mm。

1.2 手术方法：手术采取全麻，取3/4俯卧位，床头抬高15°，患者头部向对侧屈15°～20°并转向患侧10°，下颌内收[2]，乳突区位于最高位，耳后发际内斜形头皮切口，长度根据患者胖瘦及颈部的长度调整，一般为5～8 cm，骨窗2 cm左右，骨窗位置根据疾病的类型适当调整，三叉神经痛患者骨窗应显露乙状窦与横窦转弯处，尽量靠外，面肌痉挛患者骨窗位置应下移0.5 cm。手术过程在显微镜下完成。

1.3 术中所见：面肌痉挛责任血管依次是小脑前下动脉48例，小脑后下动脉18例和椎动脉3例；三叉神经痛责任血管则为小脑上动脉56例，小脑前下动脉19例及岩静脉分支4例，无明显责任血管2例。

2 结 果

2.1 手术疗效：本组原发性三叉神经痛患者81例，74例术后疼痛症状消失，手术有效率为91.38%；面肌痉挛69例，62例术后痉挛停止或显著减轻，手术效率为89.85%；舌咽神经痛8例，术后均取得满意止痛效果。

2.2 手术并发症的发生情况：①脑脊液漏和颅内感染：本组7例患者发生皮下积液，1例脑脊液耳漏，均经处理后积液减少耳漏停止，手术切口顺利痊愈，无1例发生颅内感染。②听力下降或耳鸣：本组10例手术后出现听力下降或耳鸣，占全部手术患者的6.6%；其中三叉神经痛患者2例（2.5%），面肌痉挛患者8例（11.6%），在患者随访观察过程中，1例耳鸣恢复不满意外，其他患者均恢复满意。③面神经功能障碍：本组13例出现术后手术侧程度不同的周围性面瘫，占全部患者9.9%，其中三叉神经痛患者2例（2.5%）；面肌痉挛患者11例（15.9%）；全部患者均在随访观察过程中恢复。④枕神经痛 本组18例患者出现手术侧枕部放电样疼痛，发生率11.8%，经理疗封闭疼痛均消失。

2.3 二次手术情况：二次手术时间为第1次手术术后3个月至半年，二次手术5例，3例三叉神经痛患者，2例面肌痉挛患者。2例面肌痉挛患者和1例三叉神经痛患者手术中发现垫片过多，减少后症状消失；1例术中行三叉神经全程减压术后疼痛消失；1例三叉神经痛患者经第2次手术仍未发现责任血管做三叉神经感觉根切断仍效差，行半月节封闭后疼痛减轻。

3 讨 论

3.1 切口及骨窗的处理：切口上端位于项下线上2 cm，长5～8 cm，三叉神经痛手术向上0.5 cm。皮肤切开后直至肌肉层勿用电刀，防止切口愈合差。咬开骨窗仔细涂抹骨腊，骨窗应分别显露横窦下缘和乙状窦后缘，脑脊液鼻漏是微血管减压术后的常见并发症[3]，有时乳突被咬开仅有细缝肉眼难以察觉，骨蜡涂抹较少致术后脑脊液漏。手术过程中全部患者硬膜均严密缝合，必要时以肌肉或筋膜修补硬膜漏口，手术结束不放置引流，各层严密缝合。术后切口加压包扎3 d。本组患者早期硬膜缝合不够严密，加压包扎不注重，发生7例发生皮下少量积液外，1例发生脑脊液漏，无颅内感染，近2年注意切口处理后未再发生此并发症。

3.2 神经血管的保护：MVD手术入路，分别采用小脑上外侧入路和采用“零牵拉技术”，显露相应脑神经根部和责任血管。剪开硬膜，近枕大池处释放脑脊液，此处脑池宽大利于脑脊液释放，锐性剪开蛛网膜显露后组脑神经。面神经减压时充分开放面、听神经水平以下的脑池，将小脑的外下部分充分松解，小脑外侧绒球下入路显露面神经出脑干端；三叉神经痛患者手术过程中，应充分开放小脑桥脑角池接近小脑幕的部分，必要时可以处理影响显露的岩静脉，手术技巧有研究认为，只有当岩静脉：①阻挡视线，影响操作；②怒张明显，影响小脑下陷，有破裂危险；③本身为责任血管且与三叉神经粘连紧密时才可予以主动切断[4]。

3.3 枕神经痛：我们分析原因认为，手术时切口牵拉时间按过长，枕大神经在穿斜方肌、半棘肌时均存在受压的可能。枕小神经、枕动脉耳、后动脉受损或切断造成枕神经缺氧缺血。处理方法尽量缩短手术时时间，尽量保护动脉。对于术后疼痛患者，给予理疗封闭疼痛，均可收到良好效果。

3.4 二次手术：我们对于3个月至半年症状未缓解或复发病例的采取二次手术，避免对迟发性缓解患者不必要的再手术。二次手术前要明确影像学提示存在责任血管；认真了解前次手术的过程，如存在妨碍入路的解剖因素或未能发现明显责任血管的病例不宜再手术。再手术的技术难度要明显变大，术者在思想上和时间上应做好充分准备，术中仔细探查。经过认真准备、精益求精的手术，再手术仍能取得良好效果。

[1]赵卫国,濮春华,蔡瑜,等.1002例脑神经疾病微血管减压手术疗效和并发症分析[J].上海交通大学学报,2006,26(7):778-780.

[2]朱晋,管宏新,仲骏,等.微血管减压术治疗面肌痉挛合并三叉神经痛的手术策略[J].上海交通大学学报(医学版),2010,30(11):1393-1396.

[3]陈建设,刘义宾,马云富,等.显微镜下微血管减压术治疗面肌痉挛452例临床体会[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(12):63-64.

[4]赵卫国.脑神经根疾病微血管减压手术治疗策略和并发症预防[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8(6):481-483.

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