汪 超，周 兰，姚诗清，陈 莉，孙 涛，柳 雯

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004)

从肝论治糖尿病肾病兼证*

汪 超1，周 兰2△，姚诗清3，陈 莉3，孙 涛3，柳 雯3

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004)

糖尿病肾病兼证从肝论治是以肝的生理功能、特性及肝与其他脏腑的关系为理论基础，阐述肝与糖尿病肾病兼证发生发展过程的关系和作用，在临床中把从肝论治用于治疗糖尿病肾病兼证，使患者蛋白尿、视物模糊、水肿、便秘、心悸的症状和体征得以改善，从而达到治疗目的。糖尿病肾病兼证从肝论治有确实的理论依据，符合中医理论特点，并与现代医学研究结论相吻合，治疗糖尿病肾病兼证疗效显著。

糖尿病肾病;兼证;从肝论治;治疗

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)属于中医学“消渴”、“水肿”、“尿浊”等范畴，从肝论治消渴及其兼证可以追溯到《灵枢·本脏》“肝脆刚善病消瘅易伤”，明确了消渴病与肝的关系。故就DN兼证的一些常见症状及实验室表现从肝论治如下。

1 蛋白尿

DN的蛋白尿出现于糖尿病3～5年后，不治渐发展为肾衰。肾病日久，失于固摄，水液精微混杂而下，故出现蛋白尿。蛋白尿中“蛋白”属于中医“精微”范畴，宜藏不宜泄。肝主疏泄、藏血，喜条达恶抑郁［1］。肝失疏泄则脾运化失司，水湿停聚，化源不足，清阳不升，脾气失于统摄精微，精微下注，形成蛋白尿。若肝疏泄太过，下趋于肾，肾封藏失职，精微下泄，即致蛋白尿。

案1:某女，40岁，糖尿病史15年，糖尿病肾病3年。症见面黄、神疲乏力、口苦、纳少腹胀、抑郁、便溏、舌红少津苔薄、脉弦细。尿常规化验尿蛋白(++)，尿白蛋白排泄303 mg/24 h，肾功能正常。肝失疏泄、胆汁不循常道故口苦。土虚木乘、肝郁则脾虚，脾主四肢，脾虚则乏力。脾不运化则纳少腹胀、便溏。中医诊断消渴、下消(肝郁脾虚)，治宜疏肝益气健脾、补肾填精。方以白术芍药散合参芪地黄汤加山药30 g、黄精15 g、菟丝子20 g、香附10 g、潼蒺藜10 g。药后半月症状减轻，此后加减继服半年，复查尿蛋白转阴。

分析:消渴日久，耗气伤阴致气阴两虚，渐五脏阴阳亏虚。蛋白尿的根本原因主要在于肝脾肾三脏亏损、精气外泄，故应益气健脾、疏肝固肾。方中参芪地黄汤健脾益气、补肾填精;柴胡、白芍、潼蒺藜、香附等疏肝养肝。“肝肾同源”，母子相生，肝藏血，肾藏精，精与血相互资生，肾精充足，肝血得以滋养;肝血充盈，血可化精，肾精得以充满。

2 视物模糊

糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病眼部并发症，可引起视物模糊，中医称“视瞻昏渺”或“雀目”。肝开窍于目，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾同源，故消渴日久，肝肾俱虚，精血不能上荣于目;或因心境愁郁，内火自燃灼津，血稠成瘀;或因精血虚少，因虚致瘀。后期阴损及阳，气虚致阳虚，阳虚寒凝血瘀，瘀血内停，目络阻滞是本病的基本病机。

案2:某男，51岁，糖尿病史12年，糖尿病肾病5年。症见眼涩、视物昏蒙、烦热、腰酸、舌红苔薄、脉细微。患者久患消渴肝肾两虚，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦虚，肝肾阴虚，腰失所养则腰酸。肝开窍于目，肝阴虚、肾阴不足则肝阳上亢，不能荣养双目，见眼涩、视物模糊。中医诊断消渴、雀盲(肝肾阴虚)，治宜补肾柔肝、填精养血明目，方以柴胡疏肝散合杞菊地黄汤加白术15 g、当归10 g、沙苑子10 g、石斛20 g。药后3个月视物好转，余症减轻。

分析:《证治要诀》有“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”之说。白芍、沙苑子、白菊花、石斛均有滋养肝阴之效，川芎活血化瘀，杞菊地黄汤具有补肾填精、“精血同源”作用，二者互根互用，共奏养血明目之效，二方合用以疏肝清火、“壮水制火”、养精血、通脉道。

3 水肿

水肿是糖尿病肾病患者的一种独特现象，与肾脏功能有关［2-3］。肾脏受损时潴留在体内的水分使糖尿病肾病患者呈现水肿［4-5］。华佗《中藏经》曰:“肾壮则水还于肾，肾虚则水散于皮。”肝气升发，肺气肃降，气机疏通，水道通畅，则排泄畅利。朱丹溪《格致余论》曰:“主闭藏者，肾也，主疏泄者，肝也”，故有“乙癸同源，肝肾同治”之说。肝失疏泄，气机郁滞，则影响水液的升降出入，水液内停，小便难下，发为水肿。肝属木，肾主水，水涵木，肝虚则疏泄无能，肝气肝阳不足，阳气困乏，子盗母气，肾气肾阳亦虚，肾的开阖调节失常，水不化气，水分停聚发为水肿。

案3:某女，45岁，反复水肿2年多，近1个月加重。既往有糖尿病史10年。症见面色灰黯、身肿，腰以下为甚，尿少、腰痛、畏寒肢冷、倦怠嗜卧、郁闷不乐、咽部有痰不爽、舌淡质胖苔白、脉沉细无力。中医诊断消渴，水肿(肝郁肾虚)，阳气困乏，水气阻滞，治宜疏肝理气、温化下元。方以逍遥散合加味肾气丸加黄芪30 g、党参15 g、云苓皮15 g、冬瓜皮15 g、干姜4 g、香附10 g、香橼10 g、佛手10 g。服1个月后水肿渐消，余诸症减轻。

分析:糖尿病肾病日久阴损及阳，阳损及阴，肾阳虚衰，水不运行，肾虚湿重，气机运行不畅，气滞而肿满，需益肾行水，湿去则气得宣畅，水肿得以消除。痰湿阻于咽喉则有痰不爽，故疏肝理气，气行则可推动水液痰湿排出体外。方中党参、黄芪、白术、云苓皮，取中州建利双调之妙;香附、香橼、佛手、陈皮疏肝理气，炮附子、肉桂等温肾助阳，下元水湿得以温化。

4 便秘

便秘是糖尿病患者最常见的胃肠道症状，90%患者表现为不同程度的便秘［6］。至糖尿病肾病期，水液代谢障碍，便秘愈加明显，毒素排出减少，血糖升高［7］。《黃帝内经》曰:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠的正常传导功能有赖于全身各脏腑功能的相互协调才能完成。中医认为，消渴病阴虚燥热，耗伤津液，肠失濡润致便秘;肝郁气滞，横逆犯脾，脾失运化，气机郁滞，通降失常，腑气不通致便秘;久病气血不足，气虚大肠传送无力，精血不足则肠失濡润致便秘。

案4:某男，55岁，间断便秘5年余，有糖尿病史11年。症见闷闷不乐、寡言少语、腹胀满、便干、舌质暗、苔薄少津、舌体胖、脉弦细，治宜健脾疏肝、理气通便。方以逍遥散合健脾润肠丸加太子参10 g、当归15 g、郁金15 g、火麻仁10 g、生地10 g、麦冬10 g。药后半月大便渐通畅，它症随消。

分析:糖尿病肾病患者“五脏皆不坚”。肝为厥阴之脏，主疏泄，情志不畅，肝失条达，气机郁滞，大肠传导失司。气为血帅，气血功能失调。肝肾同源，肝火旺下汲肾水，水液输布失常。方中逍遥散疏肝理气，健脾润肠丸合太子参、火麻仁等益气养阴、润肠通便，生地、麦冬滋阴，“增水行舟”。诸药配伍、疏肝理气、健脾润肠通便。

5 心悸

糖尿病患者存在多种代谢紊乱，往往心肾病变并存，心脏并发症是导致T2ND患者死亡的首要病因［8］。清·陈士择《石室秘录》曰:“怔仲之证，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不定，以肝肾之虚而心气之弱也。”肾藏精、主水纳气，心主血、主神志，肝藏血、主疏泄，精血同源，三脏配合气血方能通达并濡养全身。肝气郁结，疏泄失司，由气及血，气滞血瘀，心失所养，悸动不宁。

案5:某女，41岁，糖尿病史12年，糖尿病肾病3年。症见心慌、胸闷、心前区疼痛、性急、舌萎白、舌体颤抖、脉沉细，治宜疏肝行血、补养心气、育阴潜阳。方以逍遥散合补肾宁心汤(川芎6 g，白蒺藜10 g，栝楼皮10 g，柏子仁10 g，淮山药30 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，生地10 g，丹皮10 g，泽泻10 g，山萸肉10 g)。服药1个月后心前区不适改善，性情渐平和，余症减轻。

分析:消渴日久气阴两伤，阴虚内热，瘀血阻络。心藏神为“精神之所舍”，情志变化常伤及于心。心主血脉，气滞血瘀则心悸，“不通则痛”，痹阻于胸中则心慌、胸闷甚则心痛。阴阳互根互用，消渴日久故二者俱虚。方中逍遥散疏肝理气，女贞子、旱莲草等育阴滋养，栝楼皮、柏子仁宽胸理气、养心安神。

综上所述，糖尿病肾病兼证从肝论治可获良效。《灵枢·五变》曰:“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，指出糖尿病的主要病因是肝郁气滞。柴胡舒肝散、白术芍药散、逍遥散疏肝理脾以助肾。肝属木，有“刚脏”之称，体阴用阳，喜疏泄恶抑郁。肾属水，主封藏，五脏阴阳之本。“肝肾同源”，水生木，母病及子，子病及母。“子能令母实，母能令子虚”。肝喜条达疏泄，司贮藏血液与调节血量，制约肝阳疏泄太过。若肝失疏泄、肝气郁结、木郁气滞，气滞则血亦滞，故肝脏的病理变化贯穿于消渴病整个发生发展过程中。糖尿病肾病后期，二火相并，陷入虚证或虚实夹杂的病证。治病求本，故治疗消渴重在调肝，符合中医病久必虚、必瘀、必郁，郁而伤肝，肝气郁结而变生它病，临床值得探讨及研究。

［1］吴敦序.中医基础理论［M］上海:上海科学技术出版社，1995:68-69.

［2］仇朝辉.糖尿病肾病的气血并治初探［J］.实用中医内科杂志，2009，19(1):23-24.

［3］吉春玲.补肾活血与降浊祛毒法治疗糖尿病肾衰的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2005，8(6):488.

［4］叶山东.临床糖尿病学［M］.安徽:安徽科学技术出版社，2000:216.

［5］柴可夫，王亚丽.难治性糖尿病的临床特点与治疗策略［J］.河南中医，2006，26(3):l7.

［6］于秀辰，吕仁和.糖尿病肾病的中西医结合治疗［J］.中国医刊，2010，35(8):42-43.

［7］成秀梅.通补结合治疗糖尿病肾病［J］.中国临床医生，2008，31(1):55.

［8］张义德，刘志红，谢红浪.2型糖尿病肾病患者心脏病变与肾脏损害的相关分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2009，18 (6):513-518.

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2015-03-09

安徽省卫生厅课题项目(安徽省卫生厅卫中秘［(2012) 497号-61］

汪 超(1978-)，安徽庐江人，主治医师，医学硕士，全国名老中医学术经验继承人，从事中医的临床与研究。

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:周 兰，女，主任医师，副教授，从事中医的临床与研究。