高分辨CT表现对孤立性肺结节良恶性鉴别的研究进展

白玥辛秀琴孟珊珊王晨张捷

(吉林大学第二医院呼吸内科，吉林长春130041)

关键词〔〕孤立性肺结节

中图分类号〔〕R563〔文献标识码〕A〔

通讯作者：张捷(1957-),女，教授，博士生导师，主要从事肺癌靶向治疗研究。

第一作者：白玥(1989-)，女，在读硕士，主要从事呼吸系统疾病诊治研究。

孤立性肺结节(SPN)无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现〔1〕;SPN在胸部X线片中的检出率只有0.09%～0.20%，多数是在不经意间发现〔2〕，随着高分辨率CT(HRCT)的广泛应用，越来越多地被发现并得到重视。同时根据直径，SPN分为直径≤8 mm的亚厘米结节、8 mm<结节≤3 cm的典型SPN，再根据CT上是否存在磨玻璃样变结节(GGN)，将SPN分为纯磨玻璃样变结节(PGGN)、纯实质样结节或混杂磨玻璃样变结节(MGGN)。常见的SPN病因主要有肿瘤样病变(包括良性病变、恶性病变)、感染性病变、非感染性病变(结节病等)、先天性疾病(支气管闭锁、肺囊肿)等。由于良恶性病变治疗手段及预后差异显著，因此其良恶性的鉴别对于临床诊断和治疗具有重要意义。本文就根据HRCT表现鉴别SPN良恶性的研究进展进行简单总结。

1SPN的大小

直径指的是结节长度和宽度的平均值。SPN直径大小与结节良恶性高度相关，直径越大，恶性结节的可能性越大。Wahidi等〔3〕研究显示直径<5 mm的SPN的恶性概率为0%～1%，11～20 mm的恶性概率为33%～64%，>20 mm的恶性概率为64%～82%。而杨德松等〔4〕研究显示，直径≤5 mm的SPN的恶性概率为43.7%，5～10 mm的恶性概率为50%，10～20 mm的恶性概率为79.1%。张晓凯等〔5〕的研究也显示：病灶直径≤1 cm的恶性率为33.3%，1 cm<结节≤2 cm的恶性率为53.9%，而2 cm<结节≤3 cm的恶性率为89.5%。不同研究中不同直径小结节的恶性概率存在差异，考虑这种差异可能来于目标人群的选择偏倚。王涛等〔6〕认为，对于直径≤10 mm的SPN且中、高危人群中，没有病理支持的情况下，应高度警惕恶性病变，缩短观察时间尽早进行病理诊断。

2SPN的倍增时间

SPN的倍增时间即结节体积增长1倍即直径增长约26%所需要的时间。恶性SPN的倍增时间大约为30～400 d〔7〕。30 d内迅速增大的SPN，则感染、炎症、淋巴瘤及部分转移瘤(骨肉瘤或绒毛膜癌肺转移瘤)的可能性较大。炎性结节可在随访后可见结节体积缩小甚至消失，其他良性结节随访后可见结节体积增大不明显。传统观念认为：结节在2年内保持不变则认为是良性结节。但是Yankelevitz等〔8〕研究显示以2年内结节无明显变化作为良性病灶的预测值为65%。杨德松等〔4〕研究显示：全组术前观察达到或超过2年者14例，病理证实恶性者10例，14例中观察达到或超过2年无增大者7例，3例为恶性(42.9%)，有增大者全部为恶性(100%)。

3SPN的边缘特征

3.1分叶征分叶征是指在HRCT上SPN的轮廓可呈现出凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成。其主要病理基础为SPN向各个方面的生长速度不同以及周边组织对SPN生长的阻挡。何其舟等〔9〕研究显示，恶性SPN中出现分叶征的概率明显高于良性SPN，其恶性概率为64.4%。

3.2毛刺征毛刺征为肺窗上观察到的自瘤体灶边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜粘连的放射状无分支的细短线条影〔10〕。杨德松等〔4〕研究显示：毛刺征是恶性SPN的独立危险因素，恶性率为67.7%。

3.3棘突征棘突征又名伪足征、示指征，是指病灶边缘一个或多个棘状或尖角样突起，其基部宽度3 mm以上，长度为基底部宽度的2倍以上〔11〕，为介于分叶和毛刺征之间的征象。其病理基础为肿瘤细胞在血管或支气管周围的结缔组织内润或沿淋巴管内蔓延，理论上独见于恶性结节。吴建强等〔12〕研究显示棘突征在恶性SPN中的出现率达59.83%，高于良性SPN中的出现率，并且认为棘突征可作为肺癌和良性SPN鉴别的重要征象。

4SPN的密度

4.1钙化曾经认为：出现钙化则认为是良性病变〔3，13〕，但后来的研究显示，含有钙化的SPN仍不能除外恶性肿瘤〔14〕。良性钙化模式包括以下几点：既往无恶性肿瘤病史患者SPN伴中心型、层状型、弥漫性钙化。但是散在针尖型钙化或偏心圆型钙化尽管也可见于良性病变，但也可预示恶性肿瘤〔15〕。

4.2脂肪SPN中出现脂肪是良性病变的有力证据，多见于错构瘤。

4.3空泡、空洞征空泡征：肺窗内瘤体中央区呈斑点状低密度影，直径多≤5 mm，境界较清。其病理基础为尚未被肿瘤破坏的肺泡结构。良性SPN中也可出现空泡征，表现为蜂窝状小泡。而空泡征在肺癌中发生率约 24%～48%〔16〕，多见于腺癌、磷腺癌、细支气管肺泡癌。同样，空洞征在良、恶性SPN中均可发生。良性SPN普遍为薄壁空洞；而恶性则倾向厚壁空洞。研究显示，不规则且空洞壁厚度>15 mm的SPN恶性概率为84%～95%，而光滑且薄壁的SPN(<4 mm)的恶性概率仅为5%左右〔17〕。

4.4磨玻璃密度(GGO)GGO是各种原因造成肺泡含气量下降或肺泡未被完全填充改变,在HRCT上表现为肺窗上局限性云雾状高密度影,病灶内血管和支气管仍清晰可辨，在纵隔窗上病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃样病灶中的实性成分。何慧等〔18〕研究显示：36例肺局灶性磨玻璃密度结节(FGGO)中，26 例为恶性，且全部为混合性磨玻璃影(MGGO)，而 10 例良性 FGGO 中 7 例为单纯性磨玻璃影(PGGO)，可见MGGO的恶性度高于PGGO。

5SPN的周围征象

5.1空气支气管征空气支气管征是指存在于SPN内的含气支气管影。有研究显示〔19〕良性结节中空气支气管征的出现率为 5.9%，肺癌中空气支气管征的出现率为33%。彭光明等〔20〕研究显示：空气支气管征在恶性结节中的出现率为 21%，在良性结节中的出现率为0，并且恶性结节中只见于腺癌、肺泡癌及鳞癌，发生率分别为33.33%、45%、8%。但也有研究显示〔21〕良、恶性SPN中出现空气支气管征的概率分别为52%、58%。马跃虎等〔22〕研究显示，空气支气管征在腺癌中发生率较高，达48.8%，在鳞癌中为20%，腺鳞癌中为9.1%，未分化癌中为28.6%。

5.2胸膜凹陷征广义的胸膜凹陷征定义为所有肺部病变引起相邻胸膜局限性的内陷，狭义的定义是周围型肺癌时所出现的线样胸膜凹陷，病理机制为瘤体对叶间胸膜及脏层胸膜产生牵拉，引起胸膜凹陷。何其舟等〔9〕研究显示，29例恶性结节中，有18例出现胸膜凹陷征，而其余未出现胸膜凹陷征的大部分为距离胸膜较远的恶性结节。但李运等〔23〕研究显示胸膜凹陷征在良性结节中的发生率为13.1%，在恶性结节中的发生率为25.4%。同时崔云等〔24〕研究显示，单纯的胸膜凹陷征诊断肺癌不具有特异性，而胸膜凹陷征合并胸膜凹陷相关切迹，即胸膜凹陷影与结节相连处出现切迹，其诊断肺癌的特异性高达96%，阳性预测值为97%。

5.3血管集束征血管集束征是指SPN周围一支或多支血管受病灶的牵拉向病灶方向集中、或通过病灶或边缘截断的表现。也有研究显示〔25〕，血管集束征的形成是由于病灶内部的纤维化反应对病灶周围正常走形血管的牵拉，而构成血管并不是肿瘤的供血血管。李辉等〔26〕研究显示：血管集束征在恶性SPN的发生率为31%，在良性SPN的发生率为12%，恶性SPN的CT征象中前3位依次为毛刺征、分叶征、血管集束征。

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〔2014-11-25修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)