李俊龙，李 燕

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

2015上半年:太阴湿土司天

李俊龙1，李 燕2

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

五运六气;太阴湿土;太阳寒冰

2015年是农历乙未年，按照五运六气的分布，从2014年的土运太过“右迁”至金运不及;上半年的司天之气为太阴湿土，下半年的在泉之气为太阳寒水。而《素问·六元正纪大论》对“太阴司天之政”的表格中明确逢乙未年“其运凉热寒”。

在全民关注天气、熟络二十四节气的今天，向人们介绍并运用五运六气这一文化遗产，显得尤为迫切。古人将60花甲子定为一个气候周期，无非是将全部的气候变化以及人体的适应和病证穷尽地囊括其中，“五运阴阳”，“不及太过，斯皆见矣”。古人的逐年编排靠的是缜密的观察和总结，所谓“其来可见，其往可追”。今天我们主要是靠中央和北京气象台对天气的掌控发布以印证古人的逻辑思维，这样少了几分争论，多了几分认同，从而使“至数之机，迫迮以微”的气候偏向性逐渐清晰起来。不过对人体健康和患病的印证，只有靠我们医者自己不断地探索与实践。今年我们仍然沿用2014年的办法，将“太阴司天之政”的经文抄录出来，以与北京的六气实况进行比对。

1 初气

“初之气，地气迁，寒乃去，春气正，风乃来，生布万物以荣，民气条舒，风湿相薄，雨乃后。民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”。

初气的2个月，从2015年元月20日(大寒)至3月21日(春分)，涵盖立春、雨水、惊蛰、春分4个节气。乙未年初气时的主气为厥阴风木，客气亦为厥阴风木。综合北京这2个月的气候特点，主要是风、冷、雾霾和干旱。2014年的暖冬持续到元月下旬，日均温－0.3～0.3℃。而自元月27日进入五九开始，冷空气频繁而至，持续低温寒冷。2月4日立春，北风继续扰动，7日大风五六级，8日晨－9.2℃，午1.8℃，一改暖冬气象，所谓“地气迁”。风后升温明显，2月中旬午温已达10℃以上，11日什刹海冰场封闭，18日晴好，太阳独大，午14℃，所谓“寒乃去”。但是2月下旬气温又降，风、晴、霾、雨夹雪全有，北京气象台总结春节假期内的天气是“变化极快”。3月上旬风起即降温，风吹雾霾散，早午温差大。中旬多云有风升温，3月12日告别数九，15日按时停止供暖，18日后风多，有浮尘，午超20℃，人们脱掉冬衣，早花渐开，春意渐浓，北京气象台认定3月16日为入春日，较之2014年3月14日入春要晚两天，但比常年的入春时间仍然提早了半个月。

再说雾霾和降水。随着刮风暂停的间隙，京城雾霾的聚扰依然是常态化。笔者统计，2个月中雾霾天气占17 d，重度污染6 d，这6天中有除夕、“破五”、元宵节燃放鞭炮所致者4 d。整体看，由于风天多，风吹雾霾散，天蓝晴好的日子也有，3月上旬北京气象台报雾霾天比去年同期降22.6%。但3月下旬又有4 d浮尘日，蒙古高原的沙尘造成了PM10超标的污染。而降水却少得可怜，自大寒日以后至2月28日，计降微雪6次，其中最大一次是2月20日(正月初二)，自晨起小雪飞舞，地面全湿，午后渐停，市均降水1.7 mm，人们高兴地说“春节巧逢春雨”、“百年难遇水浇春”。其他几次的降水量则乏善可陈，地皮刚湿则风又吹干，人们将微雪称之为“头皮屑”。实际上是干旱笼罩着北方大地，中央气象台的全国地图上天天标着京北山区森林火险等级的红色标记;从3月至春分日再无降水，大地一片白。北京气象台一再解释降水稀少的原因是东南方水气输送过少，降水条件不具备，这是差强人意的。雾霾要靠北风吹走，降水要靠南风输送，都是被动的，为什么不考虑当地的“天地”因素呢?“地气上为云，天气下为雨”，北京地表升腾的水汽如何?无人统计过。笔者仅知北京的干旱不是短期形成的，北京以及河北全省水位一降再降，河湖干涸，急需南水北调。2月召开的北京两会提出北京人口总量的红线是2300万，是以人均占有的水量来计算的，目前已经是“消渴”状态。《素问·天元纪大论》曰:“气有多少，形有盛衰，上下相召而损益彰矣。”“气”指天之六气，在具体的区域内各有量的多少;“形”指当地的地形地貌，包括山川河流、土质土色以及人类活动对地貌的影响等，具体区域内的地形五行阴阳是有盛衰的。“上下相召”，天地间是互动的，北京人的脚下每年向天空输送了多少水汽呢?盼望气象、环保、大气物理、遥感等有关部门关注古人的智慧，做好这方面的测算研究。

笔者在春节前后门诊时感受着不利的天地之气对人体健康的滋扰和变化。元月下旬和2月上旬，仍然延续着2014年秋冬时节的病情病状，咳喘、胀满多见，燥湿相混。而2月中旬以后，随着春气渐升，地气松动，风火之证悄然而至，咽、鼽、痒、泻等证候登场。3月上中旬有一次流感过程，多高热，“阳明为成温之薮”，证属风温、温热，笔者与待诊的同学相约，要退烧，找石膏。而经文中说的“血溢”又包括哪些病证?这又是风热之邪入血、动血的问题了。“溢”为流出、超出也，笔者在此期间遇到的出血性病证有肺癌咯血、肠炎便血、胃炎吐血、鼻衄、牙龈出血伴有下颌关节肿痛张口不便，即《医宗金鉴·外科》里记载的“骨槽风”。这又牵涉到经文里所说的“筋络拘强，关节不利”的问题，而“关节不利”，不仅类风湿、强脊、骨关节疾患等在此期间多不适，就是较正常的人忽然感觉大、小关节疼痛和功能受限也属惯常的发作了。因此，在《三因极一病证方论》里记载着适合乙未之年的两张处方:一为“备化汤”:木瓜干、茯神、牛膝、附子、熟地黄、覆盆子、甘草、生姜;二为“遇六乙年，从革之纪，岁金不及，炎火盛行”的“紫苑汤”:紫苑茸、白芷、人参、甘草、黄芪、地骨皮、杏仁、桑白皮。笔者在临证中多相机而用。

2 二气

“二之气，大火正，物承化，民乃和，其病温厉大行，远近咸若。湿蒸相薄，雨乃时降”。二气的2个月，从2015年3月21日(春分)至5月21日(小满)，涵盖清明、谷雨、立夏、小满4个节气。二气的主气是少阴君火，客气也是少阴君火。北京这2个月的气候特点是由初春转初夏、“春风变脸”的过程。春天风多，强风带来的沙尘天气虽然比较少，但也遭遇了3次，1次是3月28日上午沙尘袭来，漫天黄沙，PM10严重超标且干旱;29日仍然整天沙尘，天昏黄，早花顽强;又一次是4月5日清明日，大风浮尘，降温;第3次是4月15日傍晚6时左右，忽然黄沙漫天滚滚而来，能见度大减，1 h后北风大起，树木摇摆，沙尘向南渐退，亦带走不少飘飞的柳絮。由于风多空气流动大，PM2.5同期内比往年减少了19%。再说降雨确比往年多。据笔者统计，二气内共降水11次。如3月31日春雨首秀，城区降水2 mm;4月1日至2日降中雨14.6 mm，比常年4个月总和还多;4月11日晚闪电雷鸣中雨，春雷比常年偏早;5月1日下午絮飞中降雨1 h;5月10日自午至晚下起潇潇雨，雨强不大，但亦均降24.7 mm，且城区是雨，山区是雪，可见这2个月的降水量明显比北京连年的春旱要多。5月10日的中雨也缓解了旱情，证明北京二气内属于太阴湿土司天的气候特征。再说气温，随着北风频吹和雨水的飘落，气温也大起大落，3月下旬初因风降温，早午气温是1～18℃;4月上旬清明时节又因风降温5℃，与全国多地一样出现“倒春寒”;4月中后旬早晚仍凉冷，而午温渐升，温暖宜人;4月下旬，在大风裹挟沙尘，天气一波三折之后升温明显，4月25日午温31.7℃，“为北京1951年以来又创一个新纪录”，此即经文里说的“大火正”，“正”者，证其可以致使“物承化”之火德也。而5月上旬又在频繁降雨之后，降温明显;5月6日午温21.9℃，“清凉进立夏”;5月9日在全市分散性降雨后午温16℃，比8日直降8℃，人们纷纷穿上秋衣裤，10日的潇潇雨更使气温降至12.4℃，寒气袭人，“一雨转初春”，为64年来最冷的5月。但是5月中旬过后，大风带来燥热感，升温晴好中天气回归稳定，鲜花盛开。5月21日(小满)在大风燥热中午温30℃，凸显夏日景象，北京气象台宣布5月14日为入夏日，较常年入夏日提早4 d。从二气整个60 d看，体现的是“凉”，在偏凉而湿润的气候中由于风的流动，使空气质量好转。5月21日《北京晚报》有个小结:“虽然今年春季沙尘天气的频次和强度有所增加，但总体看气温同比偏低，北风频率有所增加，逆温天气明显减少，气象条件总体比去年同期更有利于污染物的扩散，为空气质量的进一步改善发挥了积极作用。”

由于气候宜人，有风且雨水偏多，雾霾污染稍减，笔者坐门诊一时间感到一个有趣的现象，就是患者数量明显减少，约略在4月中旬，随后又回归以往。这就是经文中所说的“民乃和”，说明“天人相应”的大道理。《素问·生气通天论》曰:“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也，此因时之序。”虽然天气好人舒适，但也会有阳气不固之人被邪所害，所以经文里又说:“其病瘟疠大行，远近咸若”。北京今年二之气内未见大的流行性传染病，5月上旬散发的甲型流感后期患者有来诊。而许多慢性病患者还是愿意求诊于中医，开具“备化汤”和“紫苑汤”成为常态，而其中多见而引起笔者关注的还有久泄病证。

久泄、腹痛腹泻往往长达半年以上，是独立于消化不良、急性胃肠炎以外的一个泄泻类病证，可以说是久治不愈、令人心慌纠结的病证，多见于中老年人，以往的报道中女多于男，现在看男女已均等，且年轻化趋势明显。患者常携带其肠镜检查和病理报告，计有炎症、溃疡、息肉等影像，有炎性息肉、腺瘤、癌前病变等病理报告，还有结肠癌变手术前后的胃镜检查等，其久泄已成为北京人继肺、胃之后的第三大心腹之患。中医对久泄的描述和治疗十分悠久与丰富，清·《杂病源流犀烛》谓:“泄泻脾病也，脾受湿不能渗泄，致伤阑门元气，不能分别水谷，并入大肠而成泻”，“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也”，“至若本经为病，不外湿淫热郁两端”。而据笔者所见，二气内来诊的久泄患者，多是去年四气时患腹胀不愈所致，当时胃肠道疾病高发，也与去年春季受风邪感染有关。这种病因学方面的研究，《内经》有明示。《素问·生气通天论》曰:“四时之气，更伤五脏”，“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”。《素问·风论》亦明言风邪是可以外伤皮腠、内伤五脏的，但由于人体正气尚存，风邪亦可“中于阳而溜于经，中于阴而溜于腑”，春日之风邪中伤脾脏，留连不去，溜于大肠腑乃成久泄。笔者观察大肠久泄比之完谷不化的脾虚泄泻不同，多数属于热郁一端。《灵枢·师传》中有经典描述:“肠中热，则出黄如糜，脐以下皮寒。”患者窘迫排出的臭味黄稀便是典型的热郁久泄，“出黄如糜”千百年来被历代医家引用。“脐以下皮寒”是说当患者足部受凉，或在有冷气的房间里，肚脐下冷而大肠病变处痉挛感的久泄副症。主症的久泄可以表现为晨起即出黄如糜，泄后仍腹痛，便不净感，上午又泻几次;或者晨起为正常大便，而午饭或晚饭后又窘迫“出黄如糜”;或者几天不泻，因饮食不慎、受凉又泻。对于热郁大肠久泄的病机和副症，沈金鳌说得清楚:“热由火气，病则不濡，不濡则伤血，血枯而燥，必胃气厚，善饥，肉痿，足不能行，善瘛，脚下痛，口干，舌本强，食即吐，食不下，烦心，水闭，黄疸，脾约，皆脾经病也。”在这些兼证中最易出现的一是“善瘛”，即下肢或足爱抽筋;二是“脾约”，久泄有时会转换为大便坚涩，“初头鞕”或便细如笔管。而久泄的病机应当是湿热相搏，火性速而湿性黏，导致大肠传导变化失职，沈氏强调湿热伤血络、伤血分导致阴分受伤值得重视。热郁大肠久泄的治疗原则是伸郁泄热、柔肝理肠法，首选方剂是《伤寒论·少阴病》的“四逆散”。这是魏龙骧先生的学术经验。“四逆散”方后的5个加法个个精妙，尤其“腹中痛者，加附子一枚，炮今坼”，对于久泄导致的使人纠结悲伤的腹痛，有意想不到的效果。可见，张仲景将“四逆散”布置在少阴病篇意义深远，因为久泄等病证虽然辨为热郁，但过长的病程以及老年人都向着脾肾不足靠拢，不能等同于真正的实热证。所以沈金鳌说:“此症(指泄泻)不论新久，皆太阴受病，不可离白术、白芍、甘草。”正好符合《素问·至真要大论》太阴湿土司天年份里施行的治疗原则:“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”

不过明·缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》里治久泄不用白术说:“芍药、甘草乃始终必用之剂”。他认为:“肾司二便，久泄不止，下多亡阴，当求责肾，破故纸、肉豆蔻、茴香、五味子之属不可废也。白术、陈皮，虽云健脾除湿，救标则可，多服反能泻脾，以其燥能损津液故尔。”说得有理，在半干旱半湿润的北京，为保胃气、存津液，白术是否要用，用多少，应当十分审慎，全凭舌、脉作决断。他又立“脾肾双补丸，治肾泄”，方中菟丝子、山药确是治本之品。这样治疗久泄用“四逆散”加味治本证，用“脾肾双补丸”以固本，是医者心中开锁的钥匙。《灵枢·师传》所谓:“春夏先治其标，后治其本;秋冬先治其本，后治其标”，说的正是这两张方剂的应用关键，治疗久泄准备打持久战。至于说到久泄的预后，又是医者临证施治后观察、体认的功夫和知识，也是当今医学不断深入研讨的课题。久泄的预后无非是好转、恶化和转变3个方面。早在《杂病源流犀烛》里就有“久泄成痢”一节，这里的便脓血、里急后重已不是一般的痢疾，而是结肠溃疡、结肠癌瘤的必见证，“是脾传肾，谓之贼邪，故难愈”。而“肠道不健康，易发慢性病”已记入近日推出的《肠道健康知识手册》并见诸报端，久泄又可转变为心脑血管病，是大肠腑之邪又可“溜”回五脏。如果患者注重运动，饮食平衡，服药对路，久泄也可向愈，除了泻止、腹痛减、手足回暖、体质量略增外，一个显著的特征是出汗增多，这是“上焦得通，腠理开发”的机制。沈金鳌说:“治之者务使三焦之气流转和通，则土润而升”，也就是治则里预示的“以汗为故而止”。总之，治疗久泄要“坐镇从容，神机默运”，揣度吉凶，知常知变，不断深入，才能逐渐得其孔要。

3 三气

“三之气，天政布，湿气降，地气腾，雨乃时降，寒乃随之。感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满”。

三气的2个月，从2015年5月21日(小满)至7月23日(大暑)，涵盖芒种、夏至、小暑、大暑4个节气，其中6月20日(夏至前2日)是中华民族的重要节日端午节。三气的主气是少阳相火，客气是太阴湿土。这个太阴湿土标志着上半年太阴湿土司天最明显的气候表现，因此有些后世注家将经文“天政布”的解释与降水多联系起来。如高士宗曰:“三之客气，乃太阴湿土，气合司天，故天政布，而湿气降。”其实这个“天政布”指的是一年中炎热时日的到来，指的“少阳相火”主气的到来，气温和湿度不能混为一谈。但是六气本为一气，气温和湿度可以影响和牵连，所以常令人们混淆。2015年北京的三之气就出现了这样的气象:5月下旬小满日之后，阳光强烈，气温走高，持续6 d高温30℃以上，“夏天来势汹汹”，可谓少阳相火主气下临的“天政布”。人体燥热感明显，“干热风”使小麦灌浆不利，空气污浊，臭氧超标。6月上旬北风送来降雨，曾连续7 d出现全市或局地降雷阵雨，一天一场雨，多在午后，上午晴空照，人们称此雨为“芒种模式”，所谓“湿气降”，雨后清凉。6月中旬，天空湛蓝，风和日丽，众人齐赞“北京蓝”，其后虽然乌云雷雨、雾浊、端午节多云间晴天气时时转变，市气象台报:“6月前18天PM2.5浓度创近三年同期最低。”6月下旬，阴云浓雾整旬，降水日数多，雨量却少，城区雨量亦不均，水气笼罩，闷热感强。7月上旬晴晒、阴雨交替，小暑过后渐升温闷热，正是“小暑过，一日热三分”。由于湿度大，闷热感一天天增加，不过正午热，早晚却凉适，市气象台说今年此前一直未出现高温(35℃以上)天气，历史少见。7月中旬至大暑，高温炙烤4 d。7月13日入伏，报载:“40℃高温入伏”，可谓在多日郁闷之后又一次“天政布”。而从7月15日起直至22日，连续8 d高温急转连阴雨，雨情分散，多在午后、傍晚及夜间，续续停停，湿度大，17日全市性降雨暂解旱情。由于阴雨冲刷，气温下降，“三伏天里浇出‘透心凉’”，暑热一扫光。这就是经文中说的“雨乃时降，寒乃随之”。笔者十分折服古人在炎炎夏日竟敢用一个“寒”字，不是今年大暑前的亲身体会怎能相信这是真的?不过后世注家对这个“寒”字解为下半年太阳寒水在泉对三气的影响，姑留之待考。总的看三气范围内雨水增多，雨湿之气更是浓重，但是降水量小，降水情势总是羞羞答答，刚能缓解旱情，使水土饱和。市气象台于7月29日有过自6月1日入汛以来的降水统计:总计降水235.4 mm，比去年多四成，而比常年同期的226.2 mm稍多。这就反映了湿度的两端，燥气与湿气的进退变化。5月下旬仍然延续二气的燥气盛湿气弱，进入6月直至7月中旬，逐渐出现湿气进、燥气退，而燥气虽然隐匿但仍如影随形地跟着，这就是乙未年六气以湿和寒为气候偏向性以外，还有一个影响天气变化的因素，即金运不及，因此五运与六气总是互相联系影响着。五运与六气的关系诚如高士宗在解释《素问·五常政大论》篇名时说:“五运根中，六气根外，化不可代，时不可违，皆为五常之政。”

由于气候偏凉雨湿增多，风湿、寒湿、湿热类疾患增多，成为情理之事。门诊中最常见的是胃肠病以及呼吸系统疾病。皮肤病中痤、疖、痱、湿疹等亦多见。7月15日报纸亦载:“7月风媒花盛放过敏原叠加，入夏以来过敏患者增一倍”，因此鼽窒、咳喘患者多寻求中医药的帮助。另外，似乎是二之气的“温厉大行”移到了三气，北京的普通流感有2次过程，一次是在5月下旬，咽痛发热属温病范畴;又一次是在6月中旬，喷嚏、流涕、发热极易下行引发咳嗽，属于风湿范畴，出现咳嗽用“紫苑汤”。发生普通流感的过程大约是6～10 d。无独有偶的是5月下旬韩国首尔发生中东呼吸综合征(MERS)，消息传开，令人紧张，其病7月下旬宣布结束，计患病186人，死亡36人。耐人寻味的是，当时的首尔气温适中，天气静稳，是“民乃和”的背景，有此一疫，足可体会经文深邃的内涵。而三气经文中说:“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满”，在三气范围内确实常常遇到数位肾病后期的胕肿，给笔者留下了深刻印象。《温病条辨·中焦》“寒湿”第四十三条，叙述湿中脏腑已成为理论。吴鞠通谓:“此统言中焦湿证之总纲也”，业医者正是复习此类经典之时。

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2015－03－17