刘西洋，吴文军，唐旭晨，邢 静，杨利超，姚明月，曾绍谦，冯全生

(成都中医药大学，成都 610000)

“肾虚邪伏”理论辨治慢性HBV携带者的意义❋

刘西洋，吴文军，唐旭晨，邢 静，杨利超，姚明月，曾绍谦，冯全生△

(成都中医药大学，成都 610000)

慢性乙肝病毒携带者抗病毒治疗应答率低，西医多无特殊治疗手段，然多数已有肝组织学改变。中医认为此为湿热疫毒之邪入侵，肾气不足，不能清除病邪，邪毒潜伏体内与正气长期处于胶着状态，互相损益，“肾虚邪伏”理论为指导慢性乙肝病毒携带者治疗提供了理论依据。

慢性乙肝病毒携带者;肾虚邪伏;治疗

据世界卫生组织(WHO)报道，全球约3.5亿人为慢性乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。我国1～59岁乙型肝炎病毒表面抗原(HBV surface antigen，HBsAg)携带率为7.18%，5岁以下HBsAg携带率仅为0.96%［1］，此数据较前统计有所下降，但仍占据我国传染病很大比例。

1 慢性乙肝病毒携带者定义

慢性乙肝病毒携带者包括慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者，前者HBsAg、HBeAg和HBV DNA均为阳性，1年内3次以上查及血清ALT、AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常;后者为HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗－HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限或检测不到，1年内随机复查(3次以上)ALT均在正常范围，肝组织学无明显异常。综上所述，只要ALT、AST正常，又无明显症状和体征，且肝组织学无明显异常，均可认为是乙肝病毒携带者。

2 慢性乙肝病毒携带者国内外治疗手段及肝组织学改变

目前，慢性乙型肝炎治疗主要是最大限度地抑制HBV，延缓和阻止疾病进展，从而改善患者生活质量和延长存活时间。若不能及时给予抗病毒治疗，病情将向肝纤维化、肝硬化甚至肝癌发展。因HBV携带者抗病毒疗效差，在国内外指南里均指出此类患者一般不需特殊治疗，只需定期复查。研究发现，HBV携带者中大部分有不同程度的肝组织学改变。凌琪华等［2］对134例HBV携带者行肝穿刺活检，仅 2例(1.49%)病理学检查完全正常(G0S0)，且肝组织炎症活动度与HBV－DNA值有关。高洪波等［3］对43例HBV携带者进行肝穿活检，其中G1S0 2例(4.65%)，G1S1 30例(69.77% )，G1S2 10例(23.26%)，G1S3 1例(2.32%)，说明HBV携带者肝组织均有不同程度的纤维化改变。陈国良等［4］对131例无症状HBV携带者进行肝活检病理检查，结果发现无1例患者肝组织正常。

3 肾虚邪伏论指导慢性乙肝病毒携带者治疗

3.1 “肾虚邪伏论”历史沿革

“肾虚邪伏”即因肾气亏虚、邪气入侵、机体感邪后未立即发病、邪气伏藏体内、逾时而发的温病。此理论基于伏气学说，源自《素问·阴阳应象大论》:“冬伤于寒，春必病温。”《素问·金匮真言论》曰:“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温”，解释了伏温产生的内外因。《伏寒论》:晋代医家王叔和提出:“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒;不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病……春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也”，在《伤寒论》的基础之上“伏寒化温”由此产生。《邪伏膜原论》:明·吴又可《瘟疫论》云:“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为温疫。”“邪气自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，提出“膜原”一说，并针对湿浊疫气伏于膜原者创制了达原饮。《伏暑论》:清·吴鞠通在叶天士学术思想基础之上提出该理论，《温病条辨·上焦》:“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”，乃因夏秋相交之时暑热交蒸，病伏而不发，病情缠绵，治之则如剥笋抽蕉，难于速已，并创制银翘散、三仁汤、菖蒲郁金汤等诸多名方为今世沿用。《肾虚邪伏论》:清末柳宝治《温热逢源》中说:“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴”，认为伏邪的部位主要在少阴，治疗上提出“一要药到病所，二要托邪外出，三要固护正气”的治疗原则，至此“肾虚邪伏”理论初具雏形。

3.2 病因病机

根据现代免疫学理论，机体免疫功能不全或低下感染HBV，免疫系统对HBV不能识别，不能对其进行免疫清除，使病毒与机体处于共存状态，形成“免疫耐受期”，即慢性HBV携带。中医认为，本病病理特点为正虚邪恋，正虚本质为肾虚，肾为先天之本，藏精(包括禀赋于父母的先天之精和五脏六腑之后天之精)为机体免疫功能的体现。《景岳全书·传忠录·命门余义》云:“……五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发。”本病表现为湿热疫毒之邪(HBV)入侵，肾气不足，不能清除病邪，邪毒长期潜伏体内，耗伤正气，肾虚邪恋，导致机体气血失调，阴阳失衡。本病病位在肝、肾，并涉及其他多个脏腑。在五行中肾属水肝属木，水生木，肝藏血，肾藏精，精血相互化生，肝肾相互滋养，故“肝肾同源”，治肾即治肝。邢宇锋等［5］根据3000例慢性HBV携带者的中医证候进行辨证分析，结果发现肾虚型居多(约占31.90%)，且主要为肾阴虚和肾阳虚。据统计，乙肝病毒携带者感染多始于婴幼儿时期，新生儿时期感染HBV者仅少数可自发清除HBV，多数长期处于免疫耐受期，然后发展为慢性感染。中医认为婴幼儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，湿热疫毒之邪入侵，机体不能识别，或者即使识别疫毒之气发起攻击，但因正气不足，机体无以抵邪外出，正虚邪恋，疫毒之邪长期羁留不去。这与现代医学观点相似，认为感染乙肝病毒后的转归与机体的免疫状态密切相关，治疗关键是恢复慢性HBV感染患者体内有效的T细胞反应［6］。

3.3 指导慢性乙肝病毒携带者论治

柳宝诒认为:“伏温之邪，冬时之寒邪也，其伤人也，本因肾气之虚，始得人而据之。”慢性乙肝病毒携带者病机特点为本虚标实，本虚是邪气得以伏留的前提，标实则是新感引动伏邪的病理表现。“营出中焦，卫出下焦”，卫气由肾气而化，且卫气能“温分肉，肥腠理，司开阖”，这是人体的第一道防线;肾之阴阳是内脏阴阳的根本，是内脏功能的力量源泉，这是人体的第二道防线。王琦等［7］研究发现，阳虚体质和机体免疫功能紊乱具有一定的关联性。李子征等［8］研究表明，气虚及阴虚体质者对乙肝病毒具有易感性。郭新新等［9］发现，慢性HBV携带者病理体质以阳虚质较多，故对于乙肝易感人群，可通过医学干预、食疗、加强锻炼等达到益气固肾的作用，改变病理体质，提高机体对疫毒(HBV)的抵抗力，即“未病防染”。肾虚致机体防御力量下降，疫毒不能被清除，与正气处于胶着状态以互相损益，故慢性HBV携带者长期保持免疫耐受，影响生命质量，治疗应以补益肾气为主，兼以清透伏邪，即“既病防变”。王灵台根据肾虚邪伏论，用补肾祛邪法治疗轻型慢性乙型肝炎并取得良好的临床疗效［10］。彭皓均等［11］认为，运用补肾清毒法能改善慢性乙型肝炎者外周血树突状细胞的表型表达率和抗原递呈能力及其分泌功能，可部分恢复其免疫功能。童光东应用补肾清透法治疗慢性乙型肝炎携带者，结果表明补肾清透法具有调整机体免疫功能、改变免疫耐受状态的作用，能有效抑制乙型肝炎病毒及其标志物的表达，甚至达到肝组织改善［12］。

4 结语

目前，对于慢性乙肝病毒携带者暂无特效治疗手段，中医药治疗有其独到之处，该病属于中医学温病范畴，“肾虚邪伏”理论符合其病机特征，用以指导慢性乙肝病毒携带者治疗，能有效提高机体免疫，抵御潜伏体内的伏邪侵害，延缓病情发展，甚至清除体内疫毒之邪。

［1］贾继东，李兰娟.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.临床肝胆病杂志，2011，27(1):113－128.

［2］凌琪华，陈建杰，陈逸云，等.肝活检对HBV携带者的诊断意义［J］.实用肝脏病杂志，2011，14(1):18－20.

［3］高洪波，黄雪梅，许敏，等.慢性乙型肝炎病毒携带者肝组织病理改变及其与血生化和纤维化指标的关系［J］.实用肝脏病杂志，2006，9(3):137－138.

［4］陈国良，吴丽.无症状HBV携带者血清HBV DNA水平与肝组织炎症活动度的关系［J］.实用肝脏病杂志，2005，8(3): 132－133.

［5］邢宇锋，张晓晖，陈英杰，等.慢性乙肝病毒携带者中医证候分布规律调查及病机探讨［J］.中西医结合肝病杂志，2012，22(4):196－199.

［6］Lau GK. Useofimmunomodulatorytherapy (otherthan interferon)for the treatment of chronic hepatitias B virus infection［J］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15 suppel:E46－52.

［7］王琦，姚实林，董静，等.阳虚体质者内分泌及免疫功能变化［J］.中西医结合学报，2008，6(12):1226－1232.

［8］李子征，裴振安，林青梅，等.中医体质分型与乙肝病毒感染的相关性研究［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(2): 189－190.

［9］郭新新，车念聪，王志强，等.125例慢性乙肝病毒携带者中医体质类型分布特征研究［J］.中西医结合肝病杂志，2013，23(1):47－49.

［10］李保良，高月求.王灵台从肾虚邪伏论治轻度慢性乙肝经验［J］.辽宁中医杂志，2011，38(10):1964－1965.

［11］彭皓均，沈强，刘亚敏，等.补肾清毒法对慢性乙型肝炎患者外周血树突状细胞表型和功能的影响［J］.中西医结合肝病杂志，2012，22(6):348－351.

［12］李慧贞.补肾清透治疗慢性乙型肝炎病毒携带者随机对照研究［D］.广州:广州中医药大学，2012.

Significance of Chronic HBV Carriers Treatment by the Theory of Kidney Deficiency and Evil Hide

LIU Xi－yang，WU Wen－jun，TANG Xu－Chen，XING Jing，YANG Li－chao，YAO Ming－yun，ZENG Shao－qian，FENG Quan－sheng△(Chengdu University of TCM，Chengdu Sichuang 610000，China)

There is no special treatment of Western medicine for Chronic Hepatitis B Virus Carriers，because of the low viral response.But large numbers of them already have deformation of the hepatic cells.TCM holds that when our kidney qi is weak，dampness－heat toxin will attack.But the evil qi can not be cleared and then adhere to Zheng Qi for a long time，they profit and loss for each other.The theory of kidney deficiency and evil lurk of TCM provide us a basis for curing Chronic Hepatitis B Virus Carriers.

Chronic Hepatitis B Virus Carriers;Traditonal Chinese Medicine;Kidney deficiency and Evil lurk; Therapy

R512.6+2

:A

:1006－3250(2015)12－1501－02

2015－05－13

国家“十二五”科技重大专项(2012ZX10005001);国家自然科学基金资助项目(81072718)

刘西洋(1989－)，女，四川人，在读硕士，从事感染性疾病证治规律的基础与临床研究。

△通讯作者:冯全生(1971－)，男，教授，博士研究生导师，Tel:15802865164，E－mail:fengqs118@163.com。