臧文华，唐德才

(1.南阳理工学院张仲景国医学院，河南南阳 453000;2.南京中医药大学，南京 210023)

益气活血法治疗原发性肝癌的理论探讨❋

臧文华1，唐德才2△

(1.南阳理工学院张仲景国医学院，河南南阳 453000;2.南京中医药大学，南京 210023)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，中医药在控制患者病情发展、改善症状体征及提高生存质量等方面的优势日渐显现。故认为正气亏虚是肝癌发病的内在基础，瘀血阻滞是肝癌发病的基本病理因素，因此益气活血治法正切合肝癌正气亏虚、瘀血凝滞的病机本质。益气健脾药与活血化瘀药配伍可攻补兼施、改善血行、固护正气、固摄癌毒，减少肝癌扩散转移。

原发性肝癌;益气活血法;病机;配伍

原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC，简称肝癌)，是指原发于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤，手术、放疗和化疗是西医治疗肝癌的三大方法，基本都着眼于直接杀伤肿瘤细胞，常难彻底消灭肿瘤细胞，又易损伤正常组织。中医疗法有其独特的理论逻辑和思维方式，可兼顾到整体与局部、宿主与癌肿、症状与本质等多个方面，日益在肝癌的治疗中显示出重要价值［1］。中医古代文献中无肝癌病名，据其发病时常见的临床表现，可与中医病名的“肝积”“积聚”“癥瘕”“黄疸”“胁痛”“臌胀”等互参。

1 原发性肝癌病因病机分析

古今医家对肝癌病因病机探讨颇多，各有己见，认识尚未完全统一，反映了此病的多因素病因和病机的复杂性，在众多辨证中以下观点具有一定的代表性。

1.1 正气不足，脏腑虚损

《内经》明言“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，指出内因是患病的根本，外因是发病的条件，只有在脏腑功能失调、正气亏虚时，邪气侵犯以致发病。《活法机要》曰:“壮人无积，虚人则有之。”唐·孙思邀指出:“夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病。”而《医宗必读·积聚》也指出:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”张景岳亦说:“脾肾不足及虚弱失调，多有积聚之病。”清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》中指出:“壮盛之人，必无积聚，必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”古代医家已认识到正气虚弱是形成癥瘕积聚的内在根本原因。

现代医学也证实了免疫功能降低，特别是细胞和体液免疫能力下降是癌肿发生发展的重要原因，反映了中医“正气”在癌症发病中的重要性。肝癌患者免疫功能低下，巨噬细胞、T淋巴细胞功能失调，NK细胞减少和活性降低。NK细胞能迅速溶解肿瘤细胞，分泌INF、IL－1和IL－2等细胞因子，直接或间接影响宿主免疫效应细胞的活性［2］。机体免疫功能严重破坏后，会激活游离在原发灶之外的肝癌细胞由休眠状态转变为苏醒状态，并快速增殖形成转移灶。播散的肝癌细胞最终能否形成转移灶，不仅取决于癌细胞本身的生物学特性，更取决于机体对这些播散肝癌细胞的制约［3］。

1.2 气滞血瘀，日久成积

《寿世保元·血气论》指出，“盖气者血之帅也，气行则血行……气有一息之不运，则血有一息之不行。”若气虚推动无力，气机不畅，血运失调，从而出现气滞血瘀、气虚血瘀的病理变化;若血瘀不行又会加重气滞。历代医家认为癥积等实体性肿物，是由气机失调、气血运行不畅、瘀血日久凝积而成。《灵枢经》云:“温气不行，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”;王清任《医林改错》言:“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”;唐容川亦曰:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”，这些均说明气滞血瘀在癥瘕积聚发病中的重要地位。

肝癌患者临床常见各种瘀血症状，如胁下积块刺痛拒按、面色黧黑、肌肤甲错、红丝赤缕、腹壁青筋暴露、舌质黯或有瘀点瘀斑、脉弦涩等表现，且普遍存在血液流变学指标异常［4］。陈泽霖经临床观察发现，112例肝癌患者中有舌质青紫、舌边有瘀点瘀斑者56人(占50%);舌脉增粗延长，色紫黑以及小静脉扩张者72人(占64.2%)，在所有恶性肿瘤中比例最高［5］。我国原发性肝癌的发生与慢性病毒性肝炎、肝硬化关系密切，其临床表现为血瘀重候，血瘀病机常贯穿于肝癌发生发展的始终，是形成癌毒的关键病理因素。

1.3 肝郁脾虚，痰瘀凝聚

《血证论》言:“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”病理情况下，肝失疏泄、气机不畅则势必气滞血阻。李东垣在《医学发明》中提出“恶血必归于肝”的理论，疏肝可以活血，祛瘀则利于肝气疏泄。常用的活血化瘀药大多入肝经，这也从另一个侧面提示瘀血与肝的关系密切。

《沈氏尊生书》曰:“臌胀病根在脾。”原发性肝癌病位在肝，但其常见症状并不是中医“肝”的症状，如腹胀腹泻、饮食大减、恶心呕吐、消瘦脱形等，其证候表现多属脾气虚范畴，肝癌晚期出现的黄疸、腹水等皆可从脾虚辨治。脾之运化有赖于肝之疏泄，所谓“土得木而达”。肝气郁结，或肝气横逆，以强凌弱，皆可导致脾胃运化失常。肝郁脾虚，健运无权，可见神疲乏力、胃纳减退、腹胀便溏;脾虚无以运化水湿，痰湿内聚，阻滞气机，可见胸胁胀痛、恶心呕吐;湿壅中焦，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，则黄疸、皮肤瘙痒;脾虚及肾，水液滞留，则面浮肢肿、大腹胀满。气机调畅、津液运行、血液通利，全赖肝之疏泄功能调节。若肝疏泄失职，既可致气血凝滞、瘀阻脉络，又能影响肺、脾、肾、三焦气化功能，致津液运行障碍，酿生痰湿。上述因素相互影响、互为因果，逐渐形成瘀血、痰湿胶着互结的病理改变——癥积。

根据以上对肝癌病因病机的分析可知，正气亏虚是肝癌的发病内因和前提，瘀血凝滞是肝癌发病的基本病理因素，且正气不足、瘀血阻滞则始终伴随于肝癌发生、发展、转移过程中。因此我们认为，治疗肝癌以益气活血为基本治法，运用补气健脾药的同时，也重视活血化瘀药的配伍应用，正切合了肝癌正气亏虚、瘀血凝滞的病机本质。

时变永久性离散资源分配的典型问题是编制不固定的团体公平地将会议的全部席位分配给所属部门.著名实例如美国众议院将席位分给50个州的问题.

2 益气活血法治疗肝癌的立法依据

凌昌全等研究表明［6］，血瘀、脾气虚证在肝癌I、Ⅱ、Ⅲ期中均有很高的出现率，提示血瘀、脾气虚可能是肝癌基本的发病机制;还有学者在对原发性肝癌中医临床的用药归类、用药频次和用药剂量进行聚类分析后发现，补虚药为最常用药，活血化瘀药为较常用药［7］。立法选方应当依据病证的病因病机，肝癌的病机虽随着病程发展而有所变化，但正气不足、瘀血阻滞是肝癌的基本病理特点，因此肝癌的治疗应以益气健脾、活血化瘀为基本治则。

2.1 扶正补虚，益气健脾

《伤寒发微论》载:“真气完壮者易医，真气虚损者难治。”正气强弱对肿瘤疾病进退有着决定意义，正邪双方力量的对比决定肿瘤发展的方向和结局。肿瘤虚证者物质代谢紊乱，蛋白质合成能力降低，生命活动处于低水平［8］。扶正是针对气血阴阳之亏损，以达“损者益之，虚者补之”，调和阴阳、生化气血，促进人体免疫功能，加强对肿瘤细胞的免疫监视，增强自身抗癌能力，减轻化疗药物的损害，增加化疗药物敏感性，提高患者生存质量并延长生存期。

正气不足、脾气亏虚是肝癌的发病基础，因此补气健脾法应是贯穿始终的肝癌防治思路。《内经》有云:“厥阴不治，求之阳明”;《金匮要略》谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”;《沈氏尊生书》曰:“若积之既成，又当调荣养卫，扶胃健脾，使元气旺，而间进以去病之剂”;张锡纯在《医学衷中参西录·论肝病治法》中指出:“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，并称其为“治肝之不二法门”;顾丕荣［5］认为根据“养正积自消”的论点，肝癌治疗应侧重扶正固本、补气健脾;于尔辛［5］认为，约80%～90%的肝癌病人应以健脾为主。由此可见，古今医家都认识到脾胃虚弱是肝癌发病的基础，肝癌从脾论治的思路已得到众多医家的认同。

“虚”为肝癌发展过程中的主要矛盾，而中焦脾土衰败更为关键之所在。肝癌病程中所表现出的气滞、血瘀、水停莫不与脾气盛衰息息相关，故肝癌病位在肝，其本在脾，治疗应把补气健脾放在治疗肝癌的重要位置。前人有“有胃气则生，无胃气则死”的观点，李东垣的《脾胃论》亦说“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。若胃纳旺盛，中土健运，则生化之源不竭，营养充沛，正气外抗、内固癌毒的能力增强，则可抑制癌栓转移，机体趋向康复。临床治疗肝癌的常用益气健脾药有人参、黄芪、灵芝、白术、茯苓、甘草、西洋参、山药、党参、大枣等。

现代药理研究表明，有些补脾类药物能直接抑制肿瘤细胞增殖，在一定程度上抑制或缓解肿瘤生长和转移，诱导细胞因子如IL－2、INF、肿瘤抑制因子的释放，促进淋巴细胞转化，调整T细胞亚群比例，提高NK细胞活性，增强LAK细胞的攻击能力［9］，从而恢复和重建机体免疫系统的平衡状态，减轻或消除机体的抗肿瘤免疫抑制，在肝癌治疗中能发挥其独特的作用和优势。此外，益气健脾药还可改善蛋白质代谢，提高白蛋白水平，调节胃肠运动，改善代谢紊乱，延迟恶液质的出现［10］。

2.2 活血行气，化瘀消积

由于气血关系密切，血瘀常伴气滞表现，故选择活血药时应配伍疏肝行气之品，或选择兼具活血行气作用的药物，如三棱、莪术既可破血祛瘀，又能行气止痛，对气滞血瘀日久之重证有良效。《素问·阴阳应象大论》提出:“血实宜决之”;《素问·针解》亦指出:“菀陈则除之者，出恶血也。”当代名医关幼波认为“活血化瘀法则一定要贯穿肝病治疗的全过程”［11］。活血化瘀法能疏通经络、破瘀散结、祛瘀生新恢复气血运行，在肝癌治疗中具有重要地位，常用药物有莪术、赤芍、川芎、乳香、没药、丹参、三棱、郁金等。

活血化瘀药抗肝癌的作用为［12－15］诱导肝癌细胞凋亡及分化;抗凝与促纤溶如降低血小板黏附聚集，改善血液的高凝状态，降低血黏度，减少瘤栓的形成和转移;调整机体免疫功能，如增强单核细胞的吞噬活性，促进清除游离的癌细胞;减轻肝纤维化，肝癌患者大都伴有肝硬化，活血化瘀药物能促进纤维组织软化、吸收，减少成纤维细胞数量和分泌胶原能力;改善肿瘤微循环，提高肿瘤局部血供和血内含氧量，改善肿瘤乏氧状态，提高肿瘤组织对放化疗的敏感性;抑制肿瘤新生血管生成，如下调促血管生成因子表达，降低肿瘤微血管密度;抗肿瘤侵袭、转移，如抑制肿瘤细胞与内皮细胞的黏附，降低肿瘤细胞的侵袭力。临床用于治疗原发性肝癌可改善生活质量，恢复肝功能，提高中位生存期，改善肝癌患者术后出现的疼痛、腹胀、黄疸等症状［16］。

3 益气活血药配伍意义

中医治疗肿瘤素有泾渭分明的“霸道”、“王道”之争。所谓“霸道”是指针对癌瘤运用峻猛之剂攻下消伐，但常因攻伐太过患者易出现肠胃受损、体质变差甚至病情恶化危及生命。“王道”则是以相对温和平稳之剂补中有攻、攻中有补，可使患者生存质量提高，生存期延长［17］116－117。鉴于此，多数医家对于作用峻猛的活血药多存疑虑，临床运用更是争议纷纭，认为用之过久或用量太大可加重出血、溶解癌栓，加速血行播散［18］。对于这些见解当辨证分析对待，活血化瘀药的使用与否应根据药物品种、药物配伍、癌肿性质与部位、癌肿分期情况来定，当用之时仍需用破血之品，以除陈留之瘀结［19］。正如《素问·至真要大论》所云:“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之。”使用活血化瘀药应依据肿瘤血瘀证在不同发展阶段证候变化的不同特点，结合微观血瘀证指标，辨证论治，斟酌用量，适当使用，合理配伍，中病即止。

肝癌病理性质是邪实正虚、本虚标实、虚实夹杂，正虚是导致癌毒产生的病理基础，癌毒耗散正气又可加重正虚。段凤舞有云［5］:“肝癌既有毒瘀之实，又有气血亏损之虚……用活血逐瘀等攻邪之法时，应扶持正气，攻补兼施，祛邪不伤正，扶正以达邪。”临证治疗既要注意其本虚，用益气健脾等法以补虚，也要顾及邪实，以活血化瘀等法以祛邪。益气活血药相使配伍，补泻同施，养祛并存，有瘀者瘀可缓消，无瘀者亦可借活血药流通之力以行补益药之滞，乃使补药之力愈大，与肝癌病机相应。二者配伍，其意义概之有四:其一，补气健脾，脾气旺盛则血循通畅，气行不滞，助活血药散瘀消癥之功;其二，得补气药之甘缓扶正，可防破血伤血之虞，攻破并不伤正;其三，活血药纠正血瘀状态，消弭癌栓，改善血行;其四，益气药固护正气，固摄癌毒，可防肝癌转移。益气活血药相伍行中有补、补中有行，相得益彰，既可减少瘀血阻滞，防止癌栓形成，又可纠正正虚失固，减少其扩散转移，攻补兼施，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，减少痛苦，提高生存率。

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Theoretical Study on the Treatment of Primary Liver Cancer by Supplementing Qi and Activating Blood Circulation Method

ZANG Wen－hua1，TANG De－cai2△
(1．Zhang Zhongjing College of Traditional Chinese Medicine，Nanyang Institute of Technology，Henan Nanyang 473061，China;2．Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China)

Primary hepatic carcinoma is one of the most common malignant tumors in China.The advantages of Chinese medicine in the control of disease development，improving the symptoms and improving survival quality and other aspects are increasingly.The deficiency of qi is the internal basis and blood stasis is the basic pathological factors of liver cancer incidence.Therefore Yiqi Huoxue method conforms to pathogenesis essence of primary liver cancer.The compatibility of Yiqi and Huoxue medicine can improve blood circulation，support the healthy energy，prevent the cancer thrombus and reduce liver cancer metastasis.

Primary liver cancer;Yiqi Huoxue method;Pathogenesis;Compatibility

R735.7

:A

:1006－3250(2015)12－1498－03

2015－02－17

国家自然科学基金面上项目(81373990)－黄芪、莪术配伍调控肝癌血管生成的体视学及分子机制研究;国家自然科学基金青年基金项目(81503270)－基于VEGFR1/PDGFR信号通路的黄芪、莪术配伍促肿瘤新生血管正常化的机制研究;河南省教育厅高校重点科研项目(15A360011)－基于HGF/c－met信号通路的黄芪、莪术配伍调控肝癌血管生成的分子机制研究

臧文华(1977－)，女，河南焦作人，讲师，医学博士，从事中药药性、配伍机制及应用研究。

△通讯作者:唐德才(1963－)，男，安徽黄山人，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中药药性、配伍机制及应用研究，Tel:025－85811010，E－mail:talknow@163.com。