胫骨骨折治疗的回顾性分析

2015-01-24吴松柏钟永平代跃洪但东立周卫雄

中国医药指南 2015年5期

关键词：固定架腓骨髓内

吴松柏钟永平代跃洪但东立刘峰周卫雄黄毅

（荣县中医医院，四川荣县 643100）

胫骨骨折治疗的回顾性分析

吴松柏钟永平代跃洪但东立刘峰周卫雄黄毅

（荣县中医医院，四川荣县 643100）

目的回顾性分析胫骨骨折的治疗方案及其优缺点，提高对胫骨骨折治疗的认识。方法通过对158例胫腓骨骨折病例采用的骨折固定方案进行系统综合评价。结果各种骨折固定都有其优缺点，应该在个体病例的具体分析基础上选择最合适的骨折固定方案。结论胫骨骨折的固定方案应该基于个体病例的骨折具体情况。

胫骨；骨折；固定

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤其多见，其中以胫腓骨双骨折最为常见，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨在小腿部，其软组织包裹极为不对称，肌肉组织主要位于胫腓骨前外侧及后侧，软组织生物力学很不平衡。其生物力学的张力侧位于前内侧。胫腓骨在小腿中位于前内侧，其骨面直接位于皮下，软组织包裹很少，所以，骨折极易导致开放性损伤。严重外伤，创口面积大，骨折呈粉碎性、污染严重，软组织挫伤严重为本类骨折的特点[1]。骨折治疗后尤其容易发生骨折不愈合。用什么更好的办法来解决这一类问题，一直是骨科界面对的难题之一。

1 回顾

笔者统计胫腓骨骨折手术治疗的患者，时间自1980年4月至2013年7月，共计158例。其中，男性98例，女性60例。年龄14～87岁，平均46.5岁。开放性骨折57例，闭合性骨折101例。开放性骨折所占比例和其他医院机构的统计有较大差别，这可能和我们医院所面对的高能量创伤病患较少有关。统计骨折固定方法中，动力加压钢板72例，骨外固定架12例，普通髓内钉5例，交锁髓内钉21例，锁定钢板46例，锁定钢板骨外固定2例。

胫腓骨骨折动力加压钢板的应用较早，技术也比较成熟。在临床中也取得了实实在在的良好疗效，其最大的优势是技术操作简单、费效比高、骨折得到可靠的固定。但是，在大宗病例的回顾性分析中，也总结出了这一类治疗方法的固有不足。其一，骨折不愈合率和延迟愈合率较高。这一结果和钢板固定的特有技术操作规范有关。钢板固定要求在术中充分显露骨折区域，并且要求做骨折端骨膜下剥离。这一操作对于骨折端血液循环破坏严重，极易引起骨折端骨质缺血改变，从而引起断端间的骨组织生长。其二，内固定为偏心性固定，容易发生应力遮挡，从而导致骨质疏松。其三，骨折术后不能够早期下地负重。

胫骨骨折应用髓内固定也较早，从最初的普通髓内钉到各种类型的交锁髓内固定系统。普通髓内钉由于缺乏对骨折段的抗旋转作用而很快被淘汰。髓内固定系统的应用最大的进步在于极大的提高了胫骨骨折的愈合率，这对于胫骨骨折本来就有不愈合倾向的问题尤其重要。胫骨由于其中下段特有解剖形态、骨骼内血液循环特点和软组织附着特点，在其骨折后容易导致骨折不愈合，尤其是中下1/3段骨折。髓内固定系统固定在骨干中轴线上，弯曲应力为0，富有弹性，应力遮挡小，可以有效刺激骨痂形成，有利于骨折的稳定和愈合[2]。而其特有的手术操作方式可以明显减少对骨折端骨骼血供的破坏。但是，髓内固定系统操作中扩髓可以引起髓内压增高，从而导致肺脂肪栓塞的发生率增高，这种危险概率对于高龄患者尤其严重[3]。这还值得继续深入研究。胫骨髓内固定的胫骨近端操作由于要进入膝关节囊，这种外来的金属异物是否对胫骨关节面造成切割损伤？是否会对术后膝关节功能造成损伤？是否会造成膝关节远期疼痛？这些笔者科室团队正在进行相关研究。

胫骨骨折应用骨外固定架时间也较久。骨外固定架在实际临床中主要用于严重开放性胫骨骨折。其主要解决的目标是小腿部软组织的愈合问题。如前所述，胫骨骨折发生开放性骨折的比率是很高的。所以骨外固定架在胫骨骨折中的应用往往是最多的。在笔者科室中，在2000年1月至2013年12月，共计使用32例/次骨外固定架，其中用于胫骨就达29例/次。对于骨端严重粉碎性骨折、局部软组织开放性创伤难以一期行骨折内固定者，骨外固定架固定可以对恢复骨长度、软组织消肿、创口愈合极为有利[4]。但是骨外固定架在生活中很不利于裤子的穿脱，这在冬季尤其明显影响了病患的生活质量。并且其提供的固定力不足，容易产生骨折端的微动，容易导致骨折肥大型不愈合。据统计笔者科室29例胫骨骨折，其中不愈合和延迟愈合就达5例。我们在认识到这一问题后，逐渐采用一期骨外固定架固定，二期骨折内固定的方案治疗。这一方案明显提高了胫骨骨折愈合率。

近10年来骨折钢板的设计有了巨大进步。其中LCP钢板的设计就解决了以前普通钢板的诸多缺陷。LCP钢板应用有以下优点：①结合微创经皮固定具有创口小、对骨膜损伤小、对骨折端血运破坏小；②钉板间的锁定，使其可以作为一种内固定支架系统；③自钻锁钉与钢板组合锁定后有很强的角稳定性，较普通钉板固定更牢靠，更适合于干骺端和关节端骨折的固定，也更适用于骨质疏松的骨折的固定；④自锁功能使其无须精确预弯；⑤利于早期功能锻炼[5]。

2 讨论

2.1 胫骨骨折治疗的重难点：由于胫骨特有的解剖形态，其上2/3与呈接近圆柱形，其下1/3为接近三棱柱形。在其交界处为骨质力学薄弱点，容易引起骨折。而其髓内动脉供应血管是自远近端向中下1/3交界处走形，这一处也是其血供减少处，对于骨折愈合很不利。所以，胫骨骨折治疗的重点不在于解剖复、牢固固定，而在于保护骨折处的血液循环以保证骨折的愈合。这就要求我们在临床治疗中应该改变以“复位良好”为目标的治疗要求，而转为以保护骨折处血液循环为主的治疗要求。这些年来的微创内固定术、经皮植入内固定物、透视下复位内固定术等均是这一治疗思想的实际发展[6-12]。

而胫骨骨折的治疗难点在于其常常伴有的严重软组织损伤。胫骨前内侧面软组织包裹少，很容易引起开放性骨折。早期的软组织修复及愈合往往决定着这一类骨折的预后。由于小腿前内侧的软组织较少、较薄，加之软组织损伤，很容易引起局部软组织的感染性改变和缺血坏死性改变，这对骨折的治疗极为困难。早期局部软组织损伤的治疗策略对于这一类骨折就显得极为重要了。

2.2 胫骨骨折治疗的展望：胫骨骨折由于其血液供应的解剖学特点，应该把如何保护骨折端的血液循环放在治疗策略的首位。这就要求解剖学的基础研究更加深入了解其血液循环系统和骨愈合机制。同时，在内固定物的研究上也应该创新思维，制造出更为符合这一类骨折愈合机制的产品。

随着显微技术越来越进步和成熟。在小腿部骨折伴有的软组织损伤的治疗中可以更多的引入显微外科的技术成就，以尽早的修复软组织损伤，如肌皮瓣、肌瓣、血管吻合技术等就很有利于解决这一类难题。

胫骨骨折，尤其是开放性胫骨骨折引起的骨髓炎，这在整个胫骨骨折的治疗过程中都是一个严重的风险，也是这一类骨折最严重的后果。临床研究中应该花更多的精力去解决这一难题。

[1]葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2002:731.

[2]朱兴仁,钱耀文,田永山,等.Crosse-Kempf交锁髓内钉治疗下肢复杂性骨折的临床分析[J].中华创伤杂志,2003,19(1):79.

[3]农家隆.带锁髓内钉、AO钢板治疗胫骨骨折[J].微创医学,2012, 7(4):393.

[4]白志刚,王一农,牛东生,等.组合式外固定架结合解剖钢板治疗Ⅲ型Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):876.

[5]吉旭彬,于学忠,王心迎,等.LCP结合微创经皮固定治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):847.

[6]高耀辉.胫骨骨折的临床治疗方法分析[J].中国医药指南,2013, 11(29):116.

[7]唐三元,杨辉,李远辉,等.多切口多枚小钢板治疗Rüedi-Allg(o) werⅡ～Ⅲ型pilon骨折[J].中华创伤杂志,2014,30(7):684-687.

[8]石承瓒,范伟杰,周淑平.胫骨骨折内侧锁定板固定术后感染原因的分析[J].中国医药指南,2013,11(4):160-161.

[9]韩愚弟,张里程,郝明,等.胫骨开放性骨折分期治疗中髓内钉与锁定加压钢板固定的疗效对比[J].中华创伤骨科杂志,2014,16 (11):930-934.