陈华伟* 蔡延禄 林瑞忠 陈万安

（广东省汕头市澄海区人民医院骨科，广东 汕头 515800）

逆行交锁髓内钉和解剖型锁定钢板治疗股骨远端骨折

陈华伟* 蔡延禄 林瑞忠 陈万安

（广东省汕头市澄海区人民医院骨科，广东 汕头 515800）

目的采用逆行交锁髓内钉和解剖型锁定钢板治疗股骨远端骨折的内固定方法和临床疗效。方法采用逆行交锁髓内钉和解剖型锁定钢板内固定治疗股骨远端骨折39例，植骨12例。结果39例随访6～32个月，全部骨性愈合。术后功能按HSS评定标准，优良率达89.7%。结论股骨远端骨折按AO分型，采用逆行交锁髓内钉治疗A型骨折，解剖型锁定钢板治疗B、C型骨折，具有符合生物力学特点、坚强的内固定、恢复下肢力线和关节面解剖复位，术后早期功能锻炼，关节功能恢复好，并发症少等优点。是目前治疗股骨远端骨折较理想的内固定方法。

逆行交锁髓内钉；解剖型锁定钢板；股骨远端骨折；内固定

股骨远端骨折是指股骨下端15 cm以内的骨折，约占整个股骨骨折的4%，按骨折部位可分为：单髁骨折、双髁骨折、髁上骨折和股骨下端骨骺分离[1]。骨折多为粉碎性，有移位、短缩畸形，且邻近关节面或关节内骨折。手术内固定方法较多，但术后多有膝关节存在一定的并发症和功能障碍。我院骨科自2006年1月至2013年6月，对股骨远端骨折，根据骨折部位分别采用逆行交锁髓内钉和解剖型锁定钢板内固定治疗39例，治疗效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组39例，男25例，女14例；年龄26～62岁，平均47岁。受伤原因：交通事故伤27例，高处坠落伤5例，重物压砸伤3例，其他原因损伤4例。开放性骨折11例，闭合性骨折28例。骨折类型按AO分型[2]：A型15例，B型7例，C型17例。39例均合并有不同程度的软组织伤，合并髌骨骨折1例，后交叉韧带损伤1例。

1.2 手术方法：在持续硬膜外麻或全麻下进行，大腿近侧上消毒止血带。切口：A型骨折，选用大腿下段后外侧切口，暴露骨折端，复位，持骨器固定后，再于髌骨下缘正中至胫骨结节作切口，纵行切开髌韧带，屈膝，暴露髁间窝，于髁间窝开口，扩髓，插入长度、直径合适的髓内钉，安装瞄准器，锁钉。B型骨折，后外侧切口向远端延伸经髌骨旁达胫骨结节，切开髂胫束与髌外侧支持带，切开关节囊，髌骨向内测翻开，充分显露关节，关节面骨折解剖复位，克氏针临时固定维持，髁上碎骨块复位后放置锁定钢板固定。

1.3 术后处理：术后一般不用辅助外固定，术后24～48 h拔除引流管，第2天疼痛减轻即可进行股四头肌锻炼，第3天行CPM膝关节功能锻炼。卧床时患肢穿防旋鞋保持中立位。X线证实骨折愈合后才可以负重活动。

2 结 果

本组39例全部随访，随访时间6～32个月，平均13个月。39例全部骨性愈合。外骨痂生成：3～8周。骨性骨痂生成：8～16周，平均11周。膝关节疼痛4例，活动受限（屈＜100°）4例，关节不稳2例。无感染、松钉或断钉、畸形愈合等现象。膝关节功能按HSS评定标准[3]，优21例，良14例，可4例，优良率为89.7%。

3 讨 论

3.1 治疗选择：膝关节是全身中结构最复杂、最大、所受杠杆作用最强的一个关节。股骨远端骨折都可能造成膝关节正常受破坏，影响其功能。因此，骨折后治疗存在一些难点：①股骨远端骨折在青壮年多为高能量损伤，在老年人则伴有骨质疏松，所以骨折多为粉碎性，伤及关节面。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉和肌腱附着，一旦发生骨折，骨折块受这些组织牵拉致移位、成角、短缩畸形，不易复位，即使复位后也难以有效维持，复位不良易引起膝内翻、外翻或过伸畸形。②如果伴有相邻韧带损伤，则可造成关节不稳定。③由于骨折可造成关节之间的相应关系破坏，改变了膝关节之间的正常力线，影响负荷传递，引起创伤性关节炎。④由于股四头肌和髌上囊的损伤而造成伸膝的粘连。所以，保守治疗很难达到解剖复位和有效的固定，疗效常不满意。目前，对此类骨折的治疗，手术精准的复位和坚强的内固定，得到普遍的公认。

3.2 内固定器械：股骨远端骨折的手术内固定材料较多，主要有L形角钢板、股骨髁动力加压钢板、股骨髁支持钢板、逆行交锁髓内钉、股骨髁锁定解剖钢板、AO微创内固定系统等。

L形角钢板在击入固定时易发生两髁分离，特别是对髁部粉碎性骨折，固定不牢固，不易保持解剖复位，术后并发症多，现已很少采用。股骨髁动力加压钢板虽然对髁部有动力加压作用，但由于髁部是单枚的松质骨拉力钉，无法对碎骨块起到有效的固定，同时钉较粗大，容易挤压碎骨块，导致骨折进一步分离和移位。股骨髁支持钢板对于股骨远端干骺端严重粉碎性骨折，易致钉道松动、退钉、骨折移位，无法对粉碎性骨块提供稳固的固定[4]。AO微创内固定系统符合生物力学特点，不破坏骨折端的血运，但由于没有显露骨折区域，对严重的髁部粉碎性骨折，无法恢复关节面的解剖复位。

20世纪90年代后期引入我国的逆行交锁髓内钉和近年兴起的股骨髁锁定解剖钢板，对股骨远端骨折的治疗取得了新的进步。股骨髁上逆行交锁髓内钉接近下肢力线，符合生物力学要求，坚强的内固定，术后膝关节可早期功能锻炼，关节功能恢复快，骨折愈合率高。同时，操作相对简单、出血少、并发症少等优点。李强一等[5]通过生物力学测试，结果股骨髁上交锁髓内钉固定应变最小，轴向移位、髁间移位最小，明显优于L形角钢板和加压钢板，是治疗股骨远端骨折较理想的内固定方法。股骨髁锁定解剖钢板由远端支持部和近端杆部组成。远端支持部按照股骨髁的解剖形态和生理弧度设计成扩展半弧匙形，与股骨远端相匹配，钢板分左、右型，能很好的贴服于股骨髁。远端支持部有6个呈30°角的不同方向锁定孔，最多可选择钻入6枚松质骨拉力螺钉，从而最大限度的多轴固定远端髁部各个方向的骨块，恢复关节面的解剖复位。钉板成角稳定扣锁，使螺钉不易松动，骨折固定维持率高，不易发生骨折固定失效。是治疗股骨远端合并有髁部的粉碎性骨折较理想的内固定方法。

3.3 手术要点及体会：手术选用大腿下段后外侧切口，在股外侧肌后缘、肌间隔前方进入，可减少对膝关节滑动装置的破坏，减少术后膝关节粘连。髓内钉钉尾在髁间窝应进入到软骨下，防止影响关节活动。在放置钢板时，尽量靠近远端，使远端螺钉位于关节面软骨下方，起到最稳定的固定作用。在锁定螺钉钻孔时，应使用瞄准装置，髁部的螺钉与钢板成30°角，只有螺帽完全位于钉孔内，才能起到最大的成角稳定扣锁作用，防止骨折固定丢失。钢板内螺钉未能固定对侧骨块的，可以单独加用松质骨拉力螺钉固定，但要注意进钉方向不要妨碍钢板螺钉。对于老年人骨折，由于骨质疏松明显，骨皮质较单薄，在恢复关节面的解剖复位后，骨干复位可以嵌插短缩1～2 cm[6]，以增加骨折端接触面，促进术后骨愈合。骨质疏松明显的粉碎性骨折，应植骨，防止骨不连。手术过程应注意观察小腿位置，以维持肢体力线。

对于股骨远端骨折的内固定治疗，笔者认为，逆行交锁髓内钉适用于距离股骨远端3 cm以上的股骨髁上骨折，而累及股骨远端3 cm以内的极远端骨折或髁部的粉碎性骨折，则应采用锁定解剖钢板固定。这二种内固定都具有符合生物力学特点，达到解剖复位，稳定的内固定，术后早期活动，关节功能恢复好，并发症少等优点。是目前治疗股骨远端骨折较理想的内固定方法。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:674-675.

[2]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社, 2000:102-103.

[3]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006: 232-233.

[4]毕大卫,祖罡,马海涛,等.难治型股骨髁粉碎性骨折的手术复位原则和内固定选择[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(4):277.

[5]李强一,张秋琴,韩擎天,等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24 (10):920.

[6]范华,孟宾钧,卢强,等译.骨折[M].辽宁:辽宁科学技术出版社, 2005:325.

Retrograde Interlocking Intramedullary Nail and Anatomical Locking Plate in Treatment of Distal Femoral Fractures

CHEN Hua-wei, CAI Yan-lu, LIN Rui-zhong, CHEN Wan-an
(Department of Orthopedic, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveWith retrograde interlocking intramedullary nail andanatomical locking fixing methods and clinical effect ofplate in treatment of distal femoral fractures.MethodWith retrograde interlocking intramedullary nail and anatomical locking plate fixation in treatment of distal femoral fractures in 39 cases, 12 cases of bone graft.Results39 cases were followed up for 6-32 months, all the fractures healed. The postoperative function is evaluated according to HSS standard, the excellent and good rate was 89.7%.ConclusionThe distal femur fracture according to AO classification, treatment of type A fracture with retrograde interlocking intramedullary nail, anatomical locking plate in the treatment of B, C type fracture, accord with thebiomechanical characteristics, strong fixation, restore the line of force of the lower limbs and anatomical reduction of the articular surface, early postoperative functional exercise, joint function recovered well, etc.less complications. Treatment of distal femoral fracturesis an ideal internal fixation method.

Retrograde interlocking intramedullary nail; Anatomical locking plate; Distal femur fracture; Fixation

R683.42

B

1671-8194（2015）05-0025-02

*通讯作者：E-mail：1051100733@qq.com