沈志刚

（湖北省黄梅县第二人民医院外科，湖北 黄梅 435500）

肝外胆管结石入院治疗后继发急性胰腺炎1例诊治体会

沈志刚

（湖北省黄梅县第二人民医院外科，湖北 黄梅 435500）

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应。本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。本科收治的1例因肝外胆管结石患者，于入院第3日晚十时许继发急性胰腺炎，确诊后行胆囊切除、胆总管切开取石、纤维胆镜胆道探查、T管引流术，术后恢复正常。

肝外胆管结石；继发；急性胰腺炎；诊治体会

1　病例资料

患者女性，28岁，因上腹阵发性疼痛10 d伴黄疸入院。患者10 d前无明显诱因突发剑突下及右上腹阵发性疼痛，无持续加重感，频发恶心，未呕吐，伴皮肤巩膜黄染，无畏寒、发热，无白陶土样大便。既往有结石性胆囊炎病史3年，否认有肝炎病史。

查体：体温36.8 ℃，脉搏72次/分，呼吸19次/分，血压130/80 mm Hg。患者神志清楚，痛苦貌，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺（-），腹平软，腹部未扪及包块，肝脾肋下未触及，剑突下及右上腹压痛明显，墨菲氏征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音正常。肝胆彩超示：胆囊多发性结石，左右肝内胆管扩张，胆总管直径12 mm，中下段肠气干扰，显示不清。

实验室检查：WBC 7.0×109/L，RBC 4.70×1012/L，Hb 128 g/L，Bpc 202 ×109/L，中性粒细胞比例56.0%；尿常规：胆红素（+），9 μmmol/L，尿胆原（+ -）；肝功能：TBIL 60.1 μmmol/L，DBIL 23.3 μmmol/L，I.BIL 36.8 μmmol/L，ALB 50.3 g/L，TP 79.4 g/L，ALT 765.1 U/L，AST 469.0 U/L，空腹血糖（氧化酶法）：5.33 mmol/L。

初步诊断：①胆总管下段结石并急性梗阻性黄疸？②结石性胆囊炎。

给予抗感染、护肝、利胆、解痉、对症等处理后腹痛明显缓解。

入院第3日晚十时许患者腹痛突然加剧，频发恶心、呕吐，但无畏寒、发热。次日复查肝胆彩超示：胆总管内径约1.2 cm，下段可见22 mm×13 mm高回声团，后无声影，考虑胆泥淤积。外周血象：WBC 10.0×109/L，RBC 4.50×1012/L，Hb 120 g/L，Bpc 196×109/L，中性粒细胞比例74.0%。尿常规：胆红素（++），17 μmmol/L，尿胆原（+）16 μmmol/L。急查血清淀粉酶：12951 U/L，尿淀粉酶：1550 U/L（索氏法）。

肝功能：TBIL 88.4 μmmol/L，DBIL 67.0 μmmol/L，I.BIL 21.4 μmmol/L，ALB 47.0 g/L，ALT 560.4 U/L，AST 221.6 U/L，肾功能：BUN 2.86 mmol/L，Cr 35.0 μmmol/L。血清钙：2.13 mmol/L。

2　手术方法

诊断为急性胆源性胰腺炎，急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、纤维胆镜胆道探查、T管引流术。术中见胆囊张力大，壁厚水肿明显，行减压后自胆囊内取出13枚直径3～5 mm大小不等的小结石，探查胰腺：胰腺肿胀变硬、充血，以胰头明显，被摸紧张，大网膜见散在斑块状、黄白色皂化斑，腹腔内无腹水。胆总管外径约1.8 cm，切开胆总管见其内涌出大量棕褐色黏稠胆泥，未见成形结石。纤维胆镜探查见左右肝管、胆总管下段大量絮状物及淤积胆泥，术中以生理盐水反复冲洗胆道，证实胆总管远端通畅、十二指肠乳头部无狭窄后于胆总管内置T管引流。术后给予皮下注射善宁0.1 mg，8 h一次，持续胃肠减压1周。术后第9天，黄疸消退；第14天，血、尿淀粉酶降至正常范围，患者带T管出院。随访1个月无特殊不适，行T管造影及彩超证实胆总管远端通畅，无结石残留后拔除T管。

3　讨 论

3.1急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上。胆源性胰腺炎的起病多较急骤，由肝外胆管结石治疗过程中短期内继发胰腺炎的病例并不多见。在基层医院，作为普外医师应尤其对既往有胆囊多发小结石病史患者的治疗要引起重视。本例患者既往有胆囊结石病史，此次入院时以胆总管排石过程引起的急性梗阻性黄疸为主要表现，全身症状不重。经入院行解痉等治疗，促进了胆囊内小结石向胆总管内的排出，胆汁排出不畅，形成胆泥造成淤积并使胆总管远端梗阻进一步加重，引起胆汁经胆胰“共同通道”反流入胰管，从而引发急性胰腺炎［1-4］。

3.2近年来对单纯的肝外胆道结石可采用经十二指肠内镜取石术，对于基层医院无条件开展的仍采取开放手术治疗的方式。非手术治疗作为手术前的准备治疗，应争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗，如遇在非手术治疗过程中病情加重趋势的应果断手术，只有在及时解除梗阻，胆道压力降低后，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，防止急性胰腺炎或重症胆管炎的发生，阻断病情的恶化。

3.3胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下段梗阻或胆道感染的重症急性胰腺炎，宜急诊或早期（72 h内）手术。治疗原则为：解除梗阻、通畅引流。并按上述原则清除坏死组织作广泛引流。若以胆道疾病表现为主，急性胰腺炎的表现较轻，可在手术解除胆道梗阻后行胆道引流和网膜囊引流术，病情许可可同时切除胆囊。若有条件可经纤维十二指肠镜行Oddis括约肌切开取石及鼻胆管引流术。急性胆源性胰腺炎经非手术治愈后2～4周再作胆道手术。

［1］李兆申.急性胰腺炎治疗研究进展——从外科手术到介入治疗［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（12）：1013-1017.

［2］柏愚，李兆申.急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展［J］.胰腺病学，2006，6（1）：58-61.

［3］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.胰腺病学，2004，4（1）：35-38.

［4］张建文.重症急性胰腺炎治疗新进展［J］.现代中西医结合杂志，2004，13（3）：410-411.

R576；R657.4+2

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1671-8194（2015）27-0209-01