大面积脑梗死的体征和影像学诊断价值与临床研究

2015-01-24玲荣阳李兆丰李泳佳荣根满

中国医药指南 2015年27期

蒋玲荣阳李兆丰李泳佳荣根满

（1 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医学影像科，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院影像科，辽宁辽阳 111000）

蒋玲1荣阳2李兆丰3李泳佳3荣根满1

目的研究分析大面积脑梗死的临床表现和影像学诊断价值与临床意义。方法回顾性分析86例大面积脑梗死的临床资料。结果本组86例，基本治愈6例，显著好转14例，好转36例，自动出院4例，治愈好转率5.1%，死亡26例（30.2%）。结论积极的抗水肿和合并症及并发症的治疗，可降低大面积脑梗死的病死率，减轻致残程度。

大面积脑梗死；脑水肿；甘露醇；合并症；并发症；预后

由于脑主干动脉发生闭塞（脑动脉硬化或外源性栓子），而受累脑组织未能获得及时、充分的侧支循环，可引起脑组织广泛缺血坏死、软化、水肿，颅内压力增高，甚至脑疝死亡。临床症状重、致残率、致死率高。但如果能积极、恰当地使用降颅压药物，避免脑疝形成，对早期挽救患者生命，提高患者生活质量很重要［1-4］。本院自2012年1月至2013年12月共收治1286例脑梗死患者，其中大面积脑梗死有86例，占同期住院人数的6.7%，现将临床资料及CT所见报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组86例，男54例，女32例，男女之比为1.68∶1；年龄45～50岁者8例，51～60岁26例，61～70岁22例，71～83岁30例，平均年龄为63.8岁。脑动脉硬化者64例，高血压48例，有脑血栓病史者18例，风心病8例，冠心病6例，心房纤颤14例，右侧股动脉栓塞2例，眼白内障手术后2例，输液反应2例。

1.2首发症状：活动中突然发病56例，其中38例发病时有头痛、呕吐、发呆、躁动、抽搐或小便失禁等。安静中发病24例，症状进行性加重，不明原因者6例。

1.3临床症状及体征：头痛38例，呕吐24例，意识清楚58例，嗜睡18例，昏迷10例。运动性失语50例，混合性失语28例，双眼同向凝视者16例，双眼失明者2例，视乳头水肿4例。单侧病理反射阳性者62例，双侧病理反射阳性者8例，无病理反射者16例。全部病例均有一侧上下肢体瘫及感觉障碍。

1.4辅助检查：本组病例均经头颅CT检查证实，其中1～3 d内检查者72例，1周内检查者14例。单侧脑梗死38例，其中颞顶枕叶梗死36例，顶枕叶梗死4例；双侧梗死8例，其中左右顶叶并右颞叶梗死2例，右颞顶枕并左枕叶梗死2例，左颞叶并右侧脑室体旁及基底节梗死各2例。中线移位及侧脑室受压者24例，梗死面积最大者66 cm2（11 cm×6 cm），最小为22.5 cm2（5 cm×4.5 cm）。血脂增高者42例，血糖增高者18例，腰椎穿刺检查者22例，颅内压单纯增高16例，正常者3例。

1.5治疗方法：早期即给予20%甘露醇250 mL快速静滴脱水，每日3～4次，必要时给予速尿40～50 mg静注，待意识清醒后1～3 d开始逐渐减量，一般应用7～10 d，同时给予溶栓祛纤剂降纤酶10单位，维脑路通0.4 g加入生理盐水中静滴，脑水肿消退后配合血管扩张剂、光量子治疗。

2　结果

本组86例，基本治愈6例，显著好转14例，好转36例，自动出院4例，治愈好转率5.1%，死亡26例（30.2%），其中死于并发症6例，余20例死于脑疝。

3　讨论

3.1大面积脑梗死目前国内尚无统一的诊断标准，多以梗死面积大小而论。有人认为梗死灶在4.6 cm以上，形成单脑叶或跨脑叶梗死，多由于主干动脉闭塞所致。也有人认为梗死灶须大于同侧半球的2/3，或认为两个脑叶以上的即符合大面积脑梗死。本组年龄在31岁以上者78例占91%，可见老年人多发。男多于女，可能与烟酒嗜好有关。既往有高血压病史者42例（48.8%），而入院时高血压者48例（55.8%），血压正常以下者38例（44.2%），可见本病与高血压有一定的关系。意识障碍28例（32.5%），临床表现为躁动、嗜睡、昏迷等。全部病例均有不同程度的偏瘫及半身感觉障碍，部分病例可见突然头痛、呕吐、烦躁等高颅压症状，而貌似脑出血，但前者病程发展较脑出血相对缓慢［5-10］。

3.2大面积脑梗死病因明确：本组86例，脑动脉硬化64例（74.4%），高血压48例（55.8%），其次是既往有脑血栓形成（脑血栓）与脑栓死，而脑栓死多在活动中突然发病，是鉴别脑血栓与脑栓死的主要依据，但二者的病理基础不同，脑动脉硬化是脑血栓的主要病理基础；而风心病、房颤等循环系统的栓子或赘生物脱落阻塞脑血管是脑栓塞的病理基础，前者是脑组织内血管本身病变，后者血管可正常。颈内动脉系统大脑中动脉皮层支供大脑皮质，血管分支多主干阻，分支必阻，这是大面积脑梗死的解剖基础，深穿支阻塞多为腔隙性梗死。有学者指出，脑梗死患者中80%～90%患有中度至重度脑动脉硬化，粥样硬化斑块阻塞动脉形成血栓外，还可脱落引起栓塞［11-15］。

本组病例均经头颅CT检查确诊，78例（90.6%）为脑叶性或跨脑叶性大片低密度影，其中颞顶枕叶及顶枕叶梗死为最多，其次是颞顶叶，枕叶梗死，表明大面积脑梗死以颈内动脉系统闭塞为主，梗死多在大脑中动脉皮层支供血区。因梗死广泛，致严重缺血性脑水肿而出现明显的占位效应，CT表现为中线结构向对侧移位或侧脑室受压，提示预后较差，本组死亡26例，其中12例有显示的占位效应（占46.2%）［16-19］。

3.3大面积脑梗死急性期治疗的关键在于控制脑水肿，降低颅内压。值得注意的是脑缺血早期患者表现为烦躁、头痛嗜睡等，而视乳头水肿不明显，腰穿脑脊液压力增加不明显。近年来对缺血性脑水肿研究结果表现，缺血6 h脑水肿不明显12 h可见到明确的海绵状水肿，血管周围的细胞浸润，1～3 d脑水肿改变显著，第2天是脑水肿的最高峰，4～7 d脑水肿逐渐减轻。本组有1例因五官科会诊，眼底检查未见视乳头水肿而忽视了脱水治疗，以致延误治疗时机。因此笔者认为，患者早期一旦诊断明确，均应及早使用脱水剂以控制脑水肿。同时给予溶栓祛纤剂治疗，并注意水电解质平衡，积极治疗合并l及并发症［20-21］。

大面积脑梗死病死率高，本组病死率为30.2%，均死于2～11 d，而且致残率高，肢体瘫痪重，这与梗死的部位、面积的大小有无并发症和合并症有关［22-23］。

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