刘静

急诊颅内动脉瘤夹闭手术的护理配合

刘静

本文总结了40例急诊颅内动脉瘤夹闭手术护理配合体会, 包括术前准备﹑术中器械﹑巡回护士配合及术中要点的观察和护理等。认为良好的手术配合有助于达到最好的手术疗效。

颅内动脉瘤；术后护理

颅内动脉上管腔局部扩张导致了颅内动脉瘤的出现, 动脉瘤破裂会导致脑血管痉挛﹑脑内血肿﹑脑水肿以及脑缺血等病理改变, 颅内动脉瘤致残率和病死率都较高。目前治疗这种病的主要办法是在显微镜下行颅内动脉瘤夹闭手术［1］。本院神经科在动脉瘤手术方面已经有了十多年的历史, 已经通过手术治疗了200余例动脉瘤患者, 选取40例作者参与抢救的急诊动脉瘤手术浅谈体会, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2012年1月在本院施行动脉瘤夹闭手术40例患者, 其中男26例, 女14例；年龄35～60岁, 平均年龄42岁；手术时间3～5 h, 平均手术时间4 h。临床表现:主要表现为发生不明原因的蛛网膜下腔出血, 突发出现剧烈头痛, 呈爆炸样或针刺样疼痛, 频繁呕吐呈喷射状, 意识模糊, 进一步发展为昏迷状态。40例患者均急性发病, 经头颅CT检查诊断为蛛网膜下腔出血, 40患者均行CT﹑数字减影血管造影(DSA)检查确诊, 其中前交通动脉瘤15例, 后交通动脉瘤12例, 大脑中动脉瘤13例。

1.2 手术和护理方法

1.2.1 手术方法 患者经气管内麻醉取平卧位, 患侧肩下垫一小垫, 头向对侧倾斜30～45°, 头架固定。手术切口翼点入路, 常规进颅打开硬脑膜前行脑脊液引流利于手术野的暴露, 暴露肿瘤邻近的血管及神经组织, 逐步游离载瘤动脉的近端和远端﹑瘤颈直至整个瘤体, 动脉瘤的夹闭, 瘤体较大者先将血液抽吸一部分, 使其缩小然后再递动脉瘤夹夹闭,瘤颈比较粘连而瘤壁较薄者, 递临时阻断夹暂时阻断载瘤动脉使其缩小, 然后再递动脉瘤夹夹闭, 检查夹闭效果, 彻底止血, 逐层关颅。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前充分准备手术器械及物品 接急诊电话通知后立即准备手术用物, 脑包﹑有创头架﹑蛇型拉钩及动脉瘤夹闭的特殊器械, 包含型号不同的动脉瘤夹持钳以及动脉瘤夹﹑显微镜﹑脑科专用的显微器械﹑头夹﹑两套负压吸引器装置﹑电视显像系统﹑脑科专用颅电钻﹑双极电凝﹑止血纱布﹑明胶海绵。

1.2.2.2 手术配合 主要包括：①巡回护士配合：a.在急诊患者进入手术室时, 很多患者存在明显的意识障碍, 因此,护士在搬动患者过程中需要轻稳, 麻醉师以及巡回护士都需要做好患者头部保护工作, 避免出血增多, 术前各种处置如导尿﹑动静脉穿刺需要在麻醉结束之后进行, 避免因为刺激导致动脉瘤破裂和出血；b.巡回护士应迅速在下肢建立两条静脉通路, 同时做好配血﹑输血工作, 协助麻醉师快速﹑平稳诱导后行股静脉双腔置入和动脉穿刺, 术中根据中心静脉压和动脉压补充液体, 准确记录出入量并协助医生摆放体位,使颧骨突出于最高点, 以利于显微镜光线进入, 便于操作。还可以借助重力作用使脑组织自然下垂, 减少牵拉对脑组织的损坏, 便于暴露［2］。根据动脉瘤位置选择转动角度, 前交通动脉瘤向健侧旋转15～20°, 大脑中动脉瘤向健侧旋转60°,过程中需保证患者颈部平直, 颈部血管和气管不能受到压迫﹑扭曲或者牵拉。c.保护患者的安全, 如男性患者导尿时涂抹利多卡因乳膏以减少患者术后躁动不适。保护眼睛, 于眼睑处涂红霉素眼膏后贴贴膜封闭眼睑。保护受压部位的皮肤,将赛肤润或凡士林预先涂于患者受压的皮肤处, 使之在受压皮肤上形成一层油性保护膜, 保护皮肤正常屏障功能［3］。通过中单将双上肢固定在患者身体两侧, 患者的身体不能接触金属, 在体位摆放正确后, 通过固定带进行固定。d.帮助器械护士提前套好显微镜备用, 根据需要手术开始后滴入20%甘露醇250 ml 15～20 min内滴完, 准备好术中冲洗用庆大霉素(每500毫升加入庆大霉素8万U)以减少术中感染的发生。设立动脉瘤夹专用登记本记录使用数量﹑规格﹑型号等, 使用后及时补充, 动脉瘤夹属于植入性产品, 按要求严格管理,每次使用后将标签贴于手术护理记录单上, 以避免不必要的医疗纠纷。②器械护士配合熟悉手术步骤：根据手术部位的深浅传递各种规格的明胶海绵及棉片, 用过的棉片10个一组按序放置便于清点。严格记录冲洗盐水量以便准确估计出血量。保证双极电凝的有效性, 术中用湿纱布清洁碳化组织和血块, 随时保证镊子尖端的清洁。通过录像显示频密切观察手术步骤, 做好动脉瘤出血的应急准备。两种持夹器需分清楚, 应随时准备好临时阻断夹备用, 对加持关节进行检查,了解是否有力。选择动脉瘤夹时需要根据分离出瘤径粗细﹑形状以及角度进行, 进行器械物品传递时, 需要将其递到光圈中去, 医生的眼睛不需要理考目镜。使用临时阻断夹夹闭后应立即告知巡回护士及麻醉师记录夹闭时间并提醒主刀医生1次/5 min, 以免长时间夹闭导致缺血坏死等不可逆后果。传递各种器械应做到稳﹑准﹑轻﹑快, 避免触碰主刀者及显微镜。瘤颈夹闭后准备含有3%罂粟碱的小脑棉片湿敷载瘤动脉5 min, 预防血管痉挛。

1.2.2.3 术中观察要点 主要包括：①通过控制性的降压能够控制术中出血, 确保动脉瘤夹放置顺利。协助麻醉师控制好动脉压以减少出血, 在分离动脉瘤时, 使平均动脉压降至8.0～9.3 kPa, 持续时间≤30 min, 动脉瘤夹闭成功后协助麻醉师及时恢复血压, 以改善脑缺血﹑缺氧。护士密切观察手术进展及生命体征的改变, 特别注意出血量和尿量, 保证静脉通路畅通。及时监测术者平均动脉压及降压时间, 以防降压引起急性肾功能衰竭。②术中并发症的观察与护理出血过多导致医生术野不清, 操作粗暴很容易破坏脑血管以及脑组织, 需要通过强力吸引器来将积血清除, 暴露出瘤体, 手术过程中若是需要临时将某个大动脉阻断, 必须准确记录时间,最多不能超过20 min, 并间隔5 min左右, 需要时再夹闭, 若是阻断时间过长, 会导致神经细胞出现不可逆的损伤, 给治疗效果造成严重影响。阻断载瘤动脉过程中, 护士需要配合麻醉师, 将患者的血压回升到正常范围, 这样能够改善脑侧支循环, 从而和危险供血区的脑缺血对抗。

2 结果

40例患者术中病情稳定, 术后近期无一例发生出血﹑感染等并发症, 远期4例并发脑积水, 其余患者均已出院继续康复治疗。

3 小结

急诊脑动脉瘤的配合要求医护人员齐心协力﹑争分夺秒为患者挽回生命。所以, 手术室中的护士本身应急能力需要出色, 能够在较短时间内准备好手术物品﹑了解手术的步骤以及主任医师的手术习惯, 手术过程中应该集中精力, 密切配合, 特别是在动脉瘤出现破裂和出血时, 必须迅速反应,配合医生, 降低术后并发症, 给手术成功奠定良好基础。

［1］徐丹, 雷春芳, 梁妮. 显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的手术配合.中国厂矿医学, 2004, 6(17):841.

［2］杨立惠, 文波, 朱晓燕. 40例颅内多发动脉瘤手术配合体会.华西医学, 2009(24):446-447.

［3］严秀英.术中压疮的相关因素与预防护理.中国现代临床护理学杂志, 2008(3):425-426.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.158

2015-08-31］

223800 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院手术室