史成梅 贾东林 李 民 岳 峰 邓 鑫 郭向阳 王 军

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)



·病例报告·

穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘孕妇行剖宫产的麻醉管理(附1例报告)

史成梅 贾东林①李 民*岳 峰 邓 鑫 郭向阳 王 军

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

本文报道2014年5月我科1例穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘剖宫产手术椎管内麻醉的管理过程。手术顺利，胎儿成功娩出，Apgar评分1 min 4分，5 min 8分。手术时间139 min，术中出血2000 ml，围麻醉期平稳渡过。我们认为术前充分评估患者状况，充分准备，术中合理监测，维持血流动力学稳定，参考Snegovskikh的液体复苏策略，避免出现“致死性三联征”为麻醉管理要点。

穿透性胎盘植入； 前置胎盘； 麻醉管理

近年来,国内剖宫产率一直居高不下，部分地区剖宫产率高达57.84%[1]，甚至77.37%[2]。有剖宫产史的孕妇发生胎盘前置合并胎盘植入的风险高达11%～24%[3，4]，而胎盘植入合并凶险型前置胎盘的发生率为1.86‰[5]。穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘常发生严重的大出血，继发休克、凝血功能障碍,子宫切除术发生率高达90%以上，产后出血平均5000 ml[6，7]。因此,围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。2014年5月我科对1例穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘椎管内麻醉下行剖宫产手术，围手术期生命体征平稳，现报道如下。

1 临床资料

患者34岁,身高160 cm，体重55 kg，既往体健。6年前因“巨大儿”行剖宫产手术。此次因孕29周+5，出现阴道出血急诊入院。入院后予以地塞米松促胎儿肺部成熟，硫酸镁抑制宫缩。术前腹部超声及核磁均提示：前置胎盘，胎盘植入。术前组织全院多学科(麻醉科、泌尿科、儿科及血管介入科)联合会诊，确定孕30+3周时行剖宫产。术前PT:10.0 s,APTT:25.9 s,INR:0.94,FIB:4.41 mg/dl；WBC：3.8×109/L, Hb：118 g/L,PLT：189×109/L。

术前备血：悬浮红细胞14 U(2800 ml)，新鲜冰冻血浆4 U(800 ml)。术前禁食水时间充分，留置导尿管，入手术室后双上肢各开放16G静脉通路2个，并连接加温输液装置，使用充气加温毯保温。右侧颈内静脉置入双腔中心静脉导管，左侧桡动脉置入动脉穿刺导管，监测有创动脉血压、中心静脉压、心电图、脉搏血氧饱和度。心率80次/min，桡动脉有创压110/60 mm Hg，脉搏血氧饱和度98%，中心静脉压3 mm Hg。术前备阿托品、麻黄素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，温箱内准备充足的晶体液及胶体液，取悬浮红细胞2 U(400 ml)，新鲜冰冻血浆1 U(200 ml)备用。根据4-2-1补液原则，补充晶体液约750 ml，中心静脉压升至6 mm Hg。

准备完毕后，左侧卧位，选择L3～4间隙穿刺，蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因8 mg，硬膜外留置导管，调整麻醉平面以满足手术需要。同时继续补充晶体液。 泌尿科大夫先行膀胱镜检查，未见膀胱内明显异常，后放置输尿管支架，以防术中损伤输尿管。

行剖宫产时已补充晶体液1500 ml，中心静脉压12 mm Hg，有创动脉压132/68 mm Hg。开腹顺利，胎儿成功娩出，Apgar评分1 min 4分，5 min 8分。胎儿娩出后见子宫下段血管异常充盈，胎盘植入面积大，5 min内出血约700 ml，动脉压降至100/40 mm Hg。立即使用加温输血仪快速输注悬浮红细胞2 U，同时快速补充晶体液、胶体液，联合使用血管活性药物，维持患者的有创动脉压不低于100/50 mm Hg。动脉血气分析Hb 101 g/L，HCT 30%。胎儿娩出后即刻双侧阔韧带无血管区打洞，置入止血带，压迫双侧子宫动脉减少出血。缝扎双侧子宫动脉下行支后解除止血带，手术创面出血明显缓解，估计出血量已有1650 ml。此时患者已输注悬浮红细胞4 U(800 ml)，开始输注新鲜冰冻血浆2 U(400 ml)。术者小心分离胎盘，见宫体前部及下段前后壁均有植入，后壁植入浅肌层，前壁植入深肌层，下方至宫颈内口水平，剥离创面持续出血。边纱布压迫边缝合止血，子宫前壁，后壁缝合，宫颈钳夹止血后，出血明显缓解，无活动性出血后关腹。手术过程中维持患者有创动脉压维持100/50 mm Hg以上，心率<100 次/min，患者无不适主诉。手术结束时动脉血气分析：血红蛋白111 g/L，HCT 33%。手术出血量2000 ml，尿量200 ml，输注晶体液1950 ml，胶体液500 ml，悬浮红细胞4 U(800 ml)，血浆2 U(400 ml)，手术时间139 min。手术结束时患者神志清晰，麻醉平面T10～S5。考虑到术后创面可能持续渗血，术后转入SICU继续治疗。入SICU后再次输注悬浮红细胞2 U(400 ml)，血浆1 U(200 ml)，病情平稳，1 d后转入普通病房。术后第6天顺利出院，出院时WBC:10.49×109/L,Hb:103 g/L,PLT:200×109/L。术后1个月取出双侧输尿管支架，术后复查无特殊情况。

2 讨论

目前，临床推荐的穿透性胎盘植入的处理方案仍是待胎儿娩出后，直接行子宫切除术。Clausen等[8]认为可将胎盘滞留宫腔内，但之后发生严重并发症及死亡的风险较高。剖宫产同时切除子宫，产妇将失去生育功能，将胎盘滞留于宫腔内，可能继发严重感染和大出血[9]。

在产妇和胎儿情况良好的状态下，技术熟练的全身麻醉和椎管内麻醉对胎儿的影响几乎相同。如果行全身麻醉，将切皮至胎儿娩出时间控制在10 min内，切子宫至胎儿娩出时间控制在3 min内[10]，对胎儿的影响最小。综合考虑到此例产妇有剖宫产手术史，合并胎盘植入，腹腔粘连可能性大，若直接行全身麻醉恐难以将切皮至胎儿娩出时间控制在10 min内，切子宫至胎儿娩出时间控制在3 min内，决定先行椎管内麻醉，待胎儿娩出后根据术中情况决定是否更改麻醉方式。一旦胎儿娩出后产妇出现血流动力学不稳定，应即刻改为全身麻醉。由于此例产妇前期处理得当，胎儿娩出后并未出现明显的血流动力学波动，椎管内麻醉下顺利完成手术。

本例穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘，病情凶险，手术顺利，既保留了子宫，又避免了胎盘滞留宫腔内所带来的产后出血、子宫内感染、败血症等风险。本例的成功处理一方面源于产科医师的手术快速果断，另一方面源于麻醉医师在围手术期及时有效的管理，体会如下。①术前充分评估产妇情况，对产妇胎盘植入的情况有充分的了解。②做好充分术前准备，术前开放2条16G静脉通路，监测中心静脉压及有创动脉压，备好加温输液装置，并使用医用保温毯，提前取血制品置于手术室内。③手术开始前根据4-2-1原则补充容量，保证患者容量充分。④整个手术过程遵循“防患于未然”的原则，手术开始前保证容量充分，失血即刻开始补血补液，血压开始下降即给予血管活性药物。⑤在胎儿娩出后，创面大量失血时，参考Snegovskikh提出的孕产妇大量出血的液体复苏策略[11]，减少晶体液和胶体液的使用量，降低稀释性凝血病的发生，避免大量输注胶体液加剧凝血因子活性异常。提高新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞输注比值(提高比值可以降低凝血异常的发生)，积极补充浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆。由于子宫血管壁缺乏肌性组织，主要通过子宫肌层收缩止血，胎盘娩出后宫缩乏力会导致出血，产科医生主张维持孕产妇血红蛋白浓度在一较高浓度，提供足够氧合，从而达到收缩止血的目的。我院产科患者红细胞与血浆输注比约为2∶1，早期积极补充凝血因子以降低凝血病的发生。⑥胎盘娩出后，由于植入部位子宫收缩不良，合并胎盘植入的孕产妇常出现难以控制的大出血，最终导致低体温、凝血病、酸中毒的形成，三者互相作用，也称作“致死性三联征(the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis and coagulopathy)”[12]。此例产妇的麻醉管理中，以避免出现“致死性三联征”为管理中心，联合使用加温输血仪、保温毯维持产妇体温，提高浓缩红细胞与血浆输注比例，补足循环容量,监测内环境，防止出现酸中毒。

总之，穿透性胎盘植入合并凶险型前置胎盘围术期发生“致死性三联征”的风险极高。围术期正确有效及时的麻醉处理能防患于未然，保证围术期生命体征平稳，从而改善产妇及胎儿的预后。

1 沈 瑶,林建华,林其德，等.我国部分地区剖宫产率影响因素和指征分析.实用妇产，科杂志,2011,2(3):183-186.

2 徐晓兰,张 欣.某院2007～2011年剖宫产率的统计分析.中国卫生统计,2013,30(3):397-398.

3 Grobman WA, Gersnoviez R, Landon MB, et al.Pregnancy outcomes for women with placenta previa in relation to the number of prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol,2007,110(6):1249-1255.

4 Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol,2006,107(6):1226-1232.

5 林 靓,余艳红,杨 茵,等.剖宫产术中宫腔填塞联合腹主动脉远端预置球囊阻断治疗植入型凶险型前置胎盘.中国微创外科杂志,2014,14(7):608-610.

6 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

7 Nagy PS. Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of twin pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,111(2):207-209.

8 Clausen C, Lönn L, Langhoff-Roos J. Management of placenta percreta: a review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand,2014,93(2):138-143.

9 赵扬玉.剖宫产术后瘢痕部穿透性胎盘植入.中国妇产科临床杂志,2009,10(4):245-247.

10 柴小青，陈昆洲.瘢痕子宫剖宫产的风险与麻醉处理.临床麻醉学杂志,2009,25(12):1020-1022.

11 Snegovskikh D, Clebone A, Norwitz E. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(3):274-281.

12 Simmons JW, Pittet JF, Pierce B.Trauma-induced coagulopathy. Curr Anesthesiol Rep,2014,4(3):189-199.

(修回日期：2015-04-10)

(责任编辑：李贺琼)

Anesthesia Management in Cesarean Section for Placenta Percreta Combined with Placenta Previa: Case Report

ShiChengmei*,JiaDonglin,LiMin*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiMin,E-mail:liminanesth@aliyun.com

【Summary】 In this paper, we reported a patient with placenta percreta combined with placenta previa who received cesarean section under intrathecal anesthesia. The fetus was delivered successfully. The Apgar scores at 1 min and 5 min were 4 and 8, respectively. The period of perianesthesia was stable, and the operation lasted for 139 min. The total blood loss was 2000 ml. The sufficient preoperative evaluation and preparation and rational monitoring during the operation were critical in order to maintain the stable hemodynamics. We followed the liquid recovery strategy of Snegovskikh for avoiding the deadly triad of hypothermia, metabolic acidosis, and coagulopathy.

Placenta accreta; Placenta previa; Anesthesia management

R614.4

D

1009-6604(2015)08-0763-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.028

2014-10-31)

* 通讯作者，E-mail：liminanesth@aliyun.com

① 疼痛科