崔 伟

天津市宁河县医院神经内科 宁河 301500

重症肌无力（MG）是一种累及神经-肌肉接头处乙酰胆碱受体（AchR）的自身免疫性疾病。其主要临床表现为骨骼肌的易疲劳性，经休息和服用抗胆碱酯酶药物可部分缓解，80%～90%的全身型MG 患者血清中可检测到AchR-Ab［1］。AchR-Ab可用于MG 的诊断，但其与病情严重程度、是否合并胸腺瘤和发病年龄无相关性，近来研究发现，Titin抗体、RyR抗体、MusK 抗体等抗骨骼肌抗体在MG 的发病机制中起重要作用，并与病情严重程度、发病年龄、性别、预后具有相关性。

1 Titin抗体

Titin又称为肌连蛋白或连接素，于上世纪70年代末期由Maruyama和Wang分别发现［2］，是与肌肉基本结构、功能及发育相关的大分子肌纤维骨架收缩蛋白，约占肌纤维重量的10%，是目前确认的相对分子量最大的单链蛋白。估计由27 000个氨基酸组成，相对分子量为3 000 000。Titin抗体主要针对Ⅰ区和A 区交界处Titin主要免疫区的MGT-30。据报道，Titin 抗体可出现于80%～90%的合并胸腺瘤的MG（MGT）患者血清中，在无胸腺瘤的MG 患者中Titin抗体与AchR-Ab水平平行。临床上对胸腺瘤的检查主要依靠胸部CT，对大部分胸腺大小正常的患者多不进行胸腺切除，然 而，CT检查对胸腺瘤的敏感性仅为73．0%［3］，因此将Titin抗体检测与胸腺CT 相结合，对MG 合并胸腺瘤的诊断特异性高达100%［4-5］。崔丽英［6］等研究表明，晚发型MG 患者Titin抗体阳性率明显高于早发型，MGT 患者Titin抗体阳性率与晚发型MG 相近。Ⅳ型MG 患者血清中Titin抗体阳性率明显高于其他各型，提示Titin抗体阳性患者其病情迁延，预后不良，对预后的判断有一定帮助。

2 RyR 抗体

RyR又称兰尼碱受体，是存在于内质网／肌浆网中的一种重要的钙离子通道，连接肌纤维膜上的T 管和肌浆网，在骨骼肌兴奋收缩偶联机制中起重要作用。可在短时间内从内质网／肌浆网释放大量的钙离子至胞质，从而发挥一系列的生理功能，引起骨骼肌的收缩。RyR 抗体致病机制可能是胸腺瘤中增生的上皮细胞具有部分骨骼肌RyR 抗原或是与之有交叉反应的抗原表达，从而致敏T 淋巴细胞，进一步刺激B淋巴细胞产生抗RyR 抗体，干扰了RyR 和二氢吡啶受体（DHPR）的相互作用，抑制RyR 通道开放和钙离子的释放［7］，从而使骨骼肌不能有效收缩，导致肌无力的发生。阎志慧［8］等发现，RyR 抗体对诊断MGT 具有极高的敏感性和特异性，其敏感性不如影像学检查，但特异性优于CT，同时发现在不同年龄段MG 之间，RyR 抗体阳性率差异无统计学意义。王巍炜［9］等研究，表明晚发型MG 患者中的RyR 抗体阳性率较早发型MG 高，与国外报道一致。吕传真［10］等研究，显示在MG 患者中RyR 抗体阳性与阴性之间性别构成差异无显著意义，但RyR 抗体阳性患者的年龄、临床评分和AchR-Ab水平均明显高于RyR 抗体阴性组。另外，RyR抗体水平同MG 患者的病情严重程度呈正相关，因此RyR抗体的检测可用于MG 病情评估和指导治疗。Romi［11］等采用ELISA 法检测Titin抗体和RyR 抗体，发现二者在MGT组和晚发型MGT 中检出率最高，并且RyR 抗体的出现增加了MG 的疾病严重程度，RyR 抗体在涉及延髓型、呼吸肌和颈部肌肉受累的MG 病人中检出率最高。

3 MusK 抗体

MusK 是一种神经-肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成分，是由运动神经元释放的集聚蛋白所激活，诱导AchR 聚集于突出后膜，若体内存在MusK 抗体，可阻碍AchR 的聚 集，产生肌无力症状。Pasnoor［12］等研究显示MusK-MG 患者中85%是女性，发病年龄较其他类型MG早。Evoli［13］等报道女性发病率高（男：女＝1：3）。并发现MuSKAb阳性患者青年人较多，56．8%的患者40岁以前起病。有报道约70%全身型AchR-Ab阴性的血清中可检测到MusK 抗体［14］，杨丽［15］等研究显示未在AchR-Ab阳性患者血清中检测到MusK 抗体，Hamid Suhail等［16］发现少数病例可同时检测到AchR-Ab和MusK-Ab，且两种抗体并存的患者临床症状更严重。Ohta等［17］发现11%的AchR-Ab阳性患者血清中检测到MusK-Ab。

Sanders等［18］将MusK-MG 的临床表现分为三种主要类型，最常见的是快速进展型的延髓肌无力，第二种类型主要表现为颈肩肌、延髓肌、呼吸肌等无力，但不累及眼肌或出现迟发性眼肌受累，四肢肌受累相对较少，第三种类型与AchR-Ab阳性的MG 相似，出现四肢无力。目前大多数学者认为大部分MusK-MG 的临床症状较重，更易出现吞咽困难、构音障碍及呼吸肌无力危象。MusK-MG 单纤维肌电图在颈肌和肩部肌肉有颤抖和阻滞现象，而一般MG 病人颤抖现象大部分只发现于手臂和（或）面肌［18］。MusK-MG 患者新斯的明试验和滕喜龙试验阳性率偏低，Evoli等行MusKAb（＋）患者新斯的明试验阳性率为26／37（70．3%）。MusK-MG 胸腺病理多表现为正常，合并胸腺瘤者极少，Lauriola等［19］在MusK-Ab阳性组体内没有发现胸腺淋巴滤泡异常增生。另外一些研究表明［20］，MusK-Ab的滴度变化与MG 的临床严重性密切相关。

4 小结

MG 的发病机制错综复杂，诸多因素和环节可影响疾病的发生、发展及转归，自身抗体的发现为MG 的发病机制及诊断治疗方面提供了新的思路，在某些临床表现不典型的血清阴性重症肌无力（SNMG）检测抗骨骼肌抗体可及时明确诊断，在治疗前检测上述抗体可更合理的选用治疗方案，如Titin抗体和RyR 抗体多见于MGT 和晚发型MG，行胸腺扩大切除效果好，RyR 抗体的检测可用于MG 病情评估和指导治疗，MusK 抗体多见于女性，发病年龄早，病情重，易出现呼吸肌无力危象，对胸腺扩大切除术效果不佳，故应尽早考虑免疫抑制剂治疗或血浆置换。对Titin抗体和RyR 抗体同时阳性的影像学检查胸腺正常的MG，应重点排除合并有胸腺瘤。总之，对自身抗体与MG 的关系研究可以为MG 的发病机制、诊断和治疗提供重要的参考。

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