李春鹏 王五永 王芙蓉

河南获嘉县人民医院内二科 获嘉 453800

脑室出血或脑出血破入脑室，特别是三脑室积血致脑脊液循环不畅或梗阻，颅内压急剧升高，脑组织受压，症状加重，危及患者生命。手术及内科保守治疗效果极差，单纯侧脑室引流，三脑室及中脑导水管积血不易清除，疗效不好。自2011年我科采用腰穿逆向冲洗加侧脑室引流治疗三脑室积血性阻塞5例，效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组5例患者均符合全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准［1］，术前至少2次头颅CT 平扫评估脑室系统，判断脑脊液循环是否通畅。男3例，女2例，发病时均有呕吐，入院时均处于昏迷状态，年龄51～76岁。3例原发性脑室出血，侧脑室、三脑室铸型；1 例丘脑出血（约20 mL）破入三脑室及侧脑室，三脑室扩张明显；1例脑叶出血破入脑室及蛛网膜下腔。有高血压史3例，有高血压、糖尿病1例，无并发症1例。均排除有凝血功能障碍及血液病史者。

1．2 发病至手术时间 本组3 例在发病后10～12h内手术，1例发病后22h手术，1例发病后36h手术。

1．3 方法

1．3．1 侧脑室穿刺液化引流术：选侧脑室积血侧或积血量多的一侧前额发际上2cm，旁开2．0～2．5cm 为穿刺点，常规消毒、铺巾、局麻后，在穿刺点用颅锥朝向两外耳道连线方向锥透颅骨，用克氏针引导带侧孔的脑式引流管进入侧脑室，见有血性脑脊液流出，放置引流管与脑室同一平面，不抽吸，让脑脊液自行流出，无脑脊液流出后，关闭并固定引流管。

1．3．2 腰穿脑脊液逆向冲洗术：侧脑室引流术后，让患者向侧脑室引流的对侧侧卧，选腰椎三、四或四、五间隙穿刺成功后可见有血性脑脊液流出，由于脑脊液循环不畅，一般很快即会停止，此时用20mL 无菌注射器抽取无菌生理盐水20 mL连接腰穿针，同时让助手放开侧脑室引流管并标注引流管内液柱的位置，缓慢推注注射器，5～10mL／min并感觉阻力变化及头部引流管内液柱波动情况，当侧脑室引流管内脑脊液随注射器推注缓慢流出，表明脑脊液循环通畅，反复冲洗待脑脊液颜色变浅后，拔出腰穿针，消毒、无菌敷料覆盖穿刺部位，固定。向侧脑室引流管内注入尿激酶针2～4U 后关闭引流管，置引流管距脑室平面10～15cm 处，4h后放开引流，24h后再次腰穿，判断脑脊液循环是否仍然通畅，如不通畅，重复上述方法。如已通畅，仅行侧脑室液化引流术，直至引流脑脊液变清为止。

2 结果

2例注入生理盐水约60mL 后侧脑室引流管内液柱即有波动并缓慢流出；2例注入生理盐水约100mL 后侧脑室引流管内液柱即有波动并缓慢流出；1 例注入生理盐水约120mL后侧脑室引流管内液柱即有波动并缓慢流出。3例在脑脊液通畅后患者意识立即好转，能按指令抬起肢体、睁眼，第2天意识完全清醒；1例第2次冲洗后意识逐渐转清晰；1例由于手术距发病时间较长，血液破入蛛网膜下腔，昏迷程度深，引流通畅后患者意识无明显好转，但血压较前明显下降，生命体征基本平稳。待引流管内引流液基本清晰，复查头颅CT 示：三脑室、四脑室血液基本清除，脑脊液循环通畅，关闭引流管24h后，患者无颅压高症状时拔管，3例72 h后拔管，1例96h后拔管，1例5d后拔管。所有病例均引流通畅，无1 例感染及拔管后脑脊液漏发生。本组5 例患者，除1 例由于病情重，血液破入蛛网膜下腔，同时家属犹豫，未能及时手术，大脑组织损害严重，意识不可逆恢复外，其余4例均有明显效果。

3 讨论

第三脑室位于间脑中央，为两侧丘脑和下丘脑间的矢状窄隙，宽度约4mm，它前方借室间孔与侧脑室相通，后方与第四脑室相通。脑室出血或脑出血破入第三脑室后极易引起不畅或阻塞，造成脑脊液循环通路梗阻，颅内压急剧升高，病人很快进入昏迷或昏迷进行性加重，三脑室的积血、扩张极易对三脑室造成刺激，从而导致中枢性高热和尿崩［2］，内科保守治疗极差，开颅手术难以清除，三、四脑室积血时间长短直接影响患者预后，三、四脑室积血时间越短，对丘脑下部及脑干的损伤就越轻，病情恢复时间短，并发症少；反之，三、四脑室积血时间越长，对丘脑下部及脑干的损伤越重，患者意识状态就越难恢复，最终因并发症死亡［3-4］。因此，三、四脑室积血的清除是影响预后的关键，单纯侧脑室引流只能引流出部分血性脑脊液，对三脑室积血的清除几乎没有作用，不能疏通脑脊液循环。腰穿加压冲洗，充分利用脑脊液循环理论，结合流体动力学原理，在腰穿置管端给予一定的持续外加冲洗压力，经液压传到至第四脑室，在最短时间内逆向打通第四脑室-中脑导水管-第三脑室的脑脊液循环通路，这样可迅速解除血肿压迫，弥补单纯脑室外引流术清除积血过慢的不足。其次，腰穿逆行冲洗与传统的腰穿持续外引流相比，逆向持续注入生理盐水，可保持一定的反向压力，可有效防止颅内压过高，引起枕骨大孔疝的发生［5］。

综上所述，腰穿逆向冲洗加侧脑室引流治疗三脑室积血是一种简便、安全、有效的方法，但目前由于病例数较少，值得进一步探讨。在征得家属签字同意后，越早手术效果越好，以避免颅压持续增高引起继发性损害。

［1］中华神经科学会．各类脑血管病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379．

［2］张学慧，杨军，涂博，等﹒脑室出血术后死亡因素相关性分析［J］﹒中国实用神经疾病杂志，2013，16（7）：46-48．

［3］方丹东，郑鲁，楚燕飞，等﹒侧脑室外引流联合腰穿置换治疗自发性脑室内出血［J］﹒临床神经外科杂志，2009，6（4）：214-215．

［4］张学红，石健鹏﹒脑脊液置换治疗脑室出血62例［J］﹒中华中西医学杂志，2009，8（12）：26-27．

［5］王文华，王中，陈龙，等﹒双侧侧脑室外引流及腰穿逆向冲洗治疗全脑室铸型出血［J］．临床神经外科杂志，2011，8（1）：43-44．