苏雁英（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内二科，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

急性心肌梗塞对应导联ST段改变的探讨

苏雁英
（内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院心内二科，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

发生急性心肌梗塞时，患者胸前导联ST段发生的改变有：（1）导联ST段于急性下壁心肌梗塞时降低，其发生率占下壁心梗的50%～70%，发生在V1、V2和V3的导联多在48～72 h恢复正常。临床意义：①与压低者相比，其梗塞范围更大；②左心室功能差；③预后较差；④并发症较多；（2）在急性下壁发生梗塞时，导联ST段升高，发生率只占10%，临床多数者认为合并右室梗塞。（3）急性前壁心肌梗塞下壁导联ST段改变，前壁心肌梗塞者37%～62%有下壁ST段下降，与无下降者比，左室功能差，并发症多，多支病变发生率高。（4）右心室梗塞心电图发生改变，由于右冠状动脉边缘支或附近闭塞，约40%～50%的右心室梗塞会伴发下壁心梗。

急性心肌梗塞；导联ST段；探讨

随着急性心肌梗塞介入治疗在临床上的广泛应用，心电图诊断也有了很大进步。在溶栓治疗及冠状动脉造影术治疗中应用心电图，能使主治医生及时了解急性心肌梗塞患者的心脏功能、冠状动脉解剖等，提高对心电图改变的认知。现介绍急性心肌梗塞时，心电图对应导联ST段所发生改变的一些概念。

1 下壁心肌梗塞时导联ST段发生的改变

1.1 急性下壁心肌梗塞时胸前导联ST段压低

急性下壁心肌梗塞时，约50%～70%胸前导联ST段降低，比较常见的有导联V1、V2及V3，一些病例也会引起avL导联及Ⅰ导联ST段降低。通常情况下，大部分患者于48～72 h内ST段可恢复，仅16%左右的患者会出现ST段的持续性降低。其临床意义为：（1）与胸前导联ST段无压低者相比，压低者的梗塞范围更大。机制为压低者血清肌酸激酶峰值和累积的释放函数高于无压低者，还具有广泛的室壁运动异常，正电子发射型心肌断层及放射性核素呈大的充盈缺损，QRS记分变高［1］。（2）左心室的功能较差。其临床表现主要为血流动力学改变、射血分数降低。（3）出现心律失常、充血性心力衰竭、传导阻滞剂梗塞后心绞痛等并发症；（4）患者预后较差。胸前导联ST段压低者的近期及远期病死率均高于无压低者。但也有研究未能比较出二者的差异。

1.2 急性下壁心肌梗塞胸前导联ST段抬高

发生急性下壁心肌梗塞时，少部分患者会出现胸部导联ST升高的情况，一般为V1升高以及V2升高，另外也会导致其他胸部导联出现升高的情况，但这种情况实际上并不严重。很多研究人员认为会合并右室梗塞，丧失右心室的相关功能。另外心电图的自身降低也是其主要特点，并没有Q波的演变过程，而这一特点正是能够作为急性前壁心肌梗塞分辨的主要特征。此外，若下壁梗塞表现不明显，而主要临床表现为右室边缘支堵塞时，其心电图唯一异常可能为胸前导联ST段抬高。

2 急性前壁心肌梗塞时下壁导联ST段改变

急性前壁梗塞时下壁ST段改变的升降和幅度是由两个作用相反的因素所决定：前壁心肌梗塞ST段抬高的“镜像”反应，趋向于使下壁导联ST段压低［2］。伴随着下壁缺血趋向于使下壁ST段抬高，从而消除或减弱“镜像”反应，溶栓也表明：①伴有下壁梗塞或缺血的急性前壁心肌梗塞者，其前降支一般比较长，可绕过心尖，供应部分下壁。②或者是由降支阻塞所致的陈旧性下壁心肌梗塞，伴有左前降支的侧支循环供应下壁。③无出现其他的心脏相关疾病的患者，下壁导联ST段下降的幅度较有下壁缺血或梗塞的患者ST下降的幅度大，甚至有30%伴有下壁缺血的患者其下壁导联ST段处于等电位线或升高。临床病理研究也发现在急性前壁心肌梗塞，当梗塞范围波及到心尖及下壁时，以及合并陈旧性后壁梗塞时，其下壁导联出现的下压症状，但这种症状出现的并不明显，幅度与前壁ST段抬高的幅度之间相关性很差（r=-0.18）。当去掉合并下壁缺血或梗塞的患者之后，相关性显著提高（r=-0.5，P＜0.05）。另外，在左前降支近端闭塞的患者中，前壁导联ST段抬高和相应的降低情况均非常明显。

如果左前降支阻塞的部位越靠近起始部，前壁导联ST段抬高越明显，下壁导联ST段压低也就越明显，这往往预示着较大范围的梗塞。当合并有下壁缺血的症状以及梗塞的症状，那么患者的下壁导联ST的降低程度就会减少，也会出现增加的情况，因此急性前壁心肌梗死伴有下壁导联的ST下降患者会出现左心室功能较差的情况，其原因与其说是伴有下壁缺血或梗塞的结果，不如说是这种患者有大范围梗塞的原因。

3 右室梗塞的心电图改变

1985年有人报道了急性下壁心肌梗死伴有右心室的梗塞，V1以及左侧胸前导联的ST段会出现提升，这种症状极易导致一种情况，即认为这种症状是急性前壁心肌梗塞的主要表现。尤其是当这种症状出现了较为明显的ST段抬高，并且已经开始衍生到V5以及V6导联时，其发生的情况就会更加的明显以及严重，对患者也会造成更加严重的影响。但是，尽管有40%～50%的右室梗塞发生在下壁心肌梗塞中，也只是很少一部分患者（＜10%）出现改变。其机制可能为在发生下壁梗塞时，胸前导联ST由两个作用相反的因素决定改变的方向，右室梗塞趋向于升高ST段，下壁和后壁梗塞趋向于产生镜像性ST段压低。因此，在急性下壁心肌梗塞伴有右室梗塞的患者中，下后壁的损伤电流趋向于消除右室梗塞对胸前导联ST段的影响［3］。所以左侧胸前导联ST段抬高，只有在右室梗塞范围很大，而下后壁损伤很小时发生。实际上，临床比较多见的是伴右室梗塞的下壁心肌梗塞患者，胸前导联ST段低幅度减小［4］。

临床研究也表明右冠脉近端闭塞的患者往往伴有右室梗塞和轻度的胸前导联ST段压低。无论是ST段压低的绝对值还是与下壁ST段抬高幅度相比，均小于右冠远端闭塞者，而后者很少合并右室梗塞［5］。因此，前壁与下壁导联ST段变化的比值是右冠脉近端闭塞伴右室梗塞的有关指标，当V2导联ST段压低小于aVF ST段抬高幅度的50%时，其诊断的敏感性为80%，特异性为90%。

总之，急性心肌梗塞心电图进展迅速，随着介入性治疗的进展，必将更新一些心电图的传统概念和出现一些新的诊断指标与冠状动脉介入性治疗相结合进行心电图的研究是今后的发展方向。

［1］ 杨燕玲,石湘云.急性心肌梗塞对应导联ST段下降的临床意义［J］.临床军医杂志,2000,28（4）:50-52.

［2］ 王 玲,任志亮,高迎春,等.急性心肌梗塞前壁和下壁ST段改变与冠状动脉造影对比观察［J］.中国误诊学杂志,2004, 4（3）:416-417.

［3］ 李振华,丁洪新,钟 舒,等.急性心肌梗塞患者远隔对应导联ST段压低的预后意义［J］.中外健康文摘,2011,08（36）: 24-25.

［4］ 欧秋燕 .创伤性血气胸的急救与护理［J］ .中原医刊, 2005. 32（12）59-60

［5］ 薛松维,张 玲,吴美云,许 越 .载脂蛋白与动脉粥样硬化性疾病相关性分析［J］ .北京医学, 2000.22（04）253

本文编辑：徐 陌

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ISSN.2095-6681.2015.29.065.02