黄　崧　（广西玉林市博白县中医院，广西玉林537600）

隐源性消化道出血的病因分析及治疗

黄崧（广西玉林市博白县中医院，广西玉林537600）

消化道出血是目前临床上常见的症候群，导致消化道出血的病因有很多．而作为一种依靠常规胃镜、结肠镜和放射学造影检查不能确诊的疾病，隐源性消化道出血则在临床上较为少见．因其具有隐蔽性，不易被常规检测仪器准确检查到，隐源性消化道出血的治疗也就更为复杂．本文总结和分析了诱发隐源性消化道出血的因素，并对其治疗方法进行探讨．

消化道出血；隐源性；病因；临床特点

0　引言

隐源性消化道出血（latent gastrointestinal bleed⁃ing，LGIB）是消化道出血的一种少见病情类型，该疾病在常规胃镜、结肠镜等检查中不能被准确确诊，初始内镜检查为阴性且不明来源的消化道出血，占到所有消化道出血比例的3%～5%．患者常常表现为明显的呕血、便血或者黑便、粪潜血持续或者间断阳性，常发于小肠［1］．LGIB往往需要通过多种检查方法进行确诊，因为病情棘手，患者痛苦多，使得LGIB成为临床治疗中引起广泛关注的疾病．本文针对LGIB的疾病特点展开分析，就其病因及治疗方法进行具体研究．

1　LGIB的病因及临床表现

LGIB的病因比较复杂，这种疑难性的消化道大出血病变多发生在小肠，或者小肠远离口腔及肛门的部位．临床上以消化道出血较为常见，患者主要表现为呕血、黑便，常因结肠出血引发便血及黑便，而呕血与黑便的大小取决于出血速度与出血量．其次，LGIB因发病年龄的不同表现出来的情况也不同，大多数老年患者主要以大肠癌、结肠血管扩张及缺血性肠炎引发出血，而儿童患者则多以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎引发出血，青壮年则多种情况均有［2］．

LGIB的常规内镜检查可发现的病因包括毛细血管扩张、血管瘤、血管畸形及迪厄拉富瓦病，十二指肠憩室、梅克尔憩室及病灶特殊化消化道糜烂、小息肉、肿瘤和溃疡等病因．而常规内镜不易检查发现的病因则包括血管瘤、间质瘤非甾体抗炎药（nonsteroidal

2　常规检查方法

2．1重复常规胃镜和肠镜检查在常规胃镜或肠镜检查前，如果患者胃部有出血情况或者有食物残留，则不能保证病灶的完全暴露，患者如果对气体的忍耐能力较差，操作人员的不规范或者过快操作，都容易导致漏诊．所以，在实际的检查过程中，必须做好检查前的多种准备措施，通过多次常规胃镜及肠镜检查，有可能发现首次检查所遗漏的病灶［4］．同样，如果食管内孔疝疝囊内出现糜烂、患者有迪厄拉富瓦病、毛细血管扩张症等引起的出血情况，也可以通过多次常规检查确诊．

2．2X线小肠气钡双重造影实际上，利用小肠气钡双重造影对LGIB进行检查的确诊率较低，一般其检查阳性率为20%～35%，而胃镜下小肠分段置管气钡双重造影则确诊率较高．如果患者的血管存在发育不良、浅溃疡等粘膜病变等情况，则X线小肠气钡双重造影的确诊价值就不大，且对于活动性出血的患者不利，此时，应以防钡剂潴留肠道影响其他检查方法对病灶进行观察．因此，此项检查应在停止出血后3 d进行．另外，小肠镜是一种推进式的检查仪器，可窥见十二指肠悬肌，根据相关研究，其在LGIB的诊断率为40%～75%，诊断率较高．但在实际的运用过程中，因要使用专门的外套管，患者感受比较痛苦且操作复杂、耗时长，还可能引发一系列的并发症［5］．但随着近几年科学技术的逐步发展，我们通过临床双气囊全小肠镜检查已大大提高了确诊率，且观察仔细，可做活检．

2．3胶囊内镜胶囊内镜是智能胶囊化消化道内镜系统，通过受检者口服内置摄像与信号传输装置，借助消化道蠕动使其在消化道内运动并拍摄消化道图像的检查方式．根据相关调查显示，其检出率为50%～85%，对于显性出血者的病变检出率较高．相较于其他检查方式，胶囊内镜具有无创伤、无导线、检查方便、患者无痛苦，无交叉感染、不影响正常工作等优势，但也存在不宜操控、获取图像具有盲目性、视野范围小、对病灶的暴露不理想等缺陷．另外，因胶囊内镜价格昂贵，使用之前还需要进行肠道清洁，如果胶囊在体内储留则必须进行外科手术取出．因此，一般情况下，有胃肠道梗阻、严重胃肠道动力障碍、吞咽困难等患者不宜接受此项检查［6］．

2．4术中内镜对于存在持续出血或者出血量大、有手术指征但不明确的患者，我们可以有针对性的进行术中内镜检查确诊．通过口腔、肛门以及胃肠道切口等途径将内镜置入患者体内，并在外科医生的帮助下找到出血部位．实际上，术中内镜对于怀疑存在多个出血灶的患者确诊率更高，可以避免遗漏出血灶，诊断率为85%～90%，但在进行术中内镜检查之前，要对内镜进行消毒，并由手术切口处置入，且采用荷包缝合的方式可以减少患者受到感染的机率，并且比较利于充气和镜检．

3　LGIB的治疗

根据诊断出的患者出血部位及出血原因，选择药物治疗或内镜下治疗和外科治疗．首先要注重排除诱发出血的因素，包括停用NSAID、抗血小板药物及抗凝药物．针对出血量较大的患者，应先给予血容量补充以维持患者的生命体征，保证其稳定性，再根据患者的具体情况选择合理的检查方式和治疗措施．对于LGIB要针对病因进行治疗，针对存在血管发育不良的患者可以选择内镜下氢离子凝固术，针对息肉出血患者可以选择高频电圈套摘除术，针对脑瘤出血则可以选择简单的外科切除术．

另外，LGIB患者在进行血管造影检查的过程中，如果能够准确定位和确定出血灶，则可以酌情选择血管栓塞术和局部输注血管收缩剂来帮助止血，包括奥曲肽（8肽）和生长抑素（14肽）等多种生长抑素，它们对于LGIB有一定的治疗效果．如果要使用奥曲肽（8肽），则首剂按照100μg奥曲肽缓慢注射的方式，以25～50μg／h进行持续静脉滴注的防治，并持续到停止出血后的2～3 d．如果要使用生长抑素（14肽），首剂应以250μg进行缓慢滴注，按照250～500μg／h的速度行持续静脉滴注，直至停止出血后2～3 d．在滴注过程中，中间间断最好不要超过5min，否则要按照首剂滴注的方式重新用药［7］．

如果选用加压素静脉滴注的方式，就要按照12 h持续滴注0．2～0．4 U／min的剂量．在实际滴注过程中，可以同时使用硝酸甘油来减少和预防患者因药物引起的腹痛、高血压、心绞痛等多种不良反应．如果选用的是动脉造影术，则可以在造影完成后施加0．1～0．2 U／min的加压素持续滴注12 h．针对经内科治疗仍不能止血的特殊患者，无论是否明确诊断出血病变及具体出血部位都应及时进行外科紧急手术治疗，并行术中内镜检查及内镜下治疗［8］．

综上所述，造成LGIB的因素有很多，包括平滑肌瘤、钩虫病、血管畸形、腺瘤等疾病，因此诊断需要多种方法配合使用或多次诊断，应充分结合病人的病史，通过胃镜、结肠镜等多种手段确认出血灶．确诊后，要依照患者的实际情况，给予曲肽［8肽］和生长抑素［14肽］、加压素静脉滴注等方式进行治疗，以确保缓解患者病情．

［1］李春，李淑萍，孙永全．隐源性消化道出血临床分析［J］．当代医学，2011，17（21）：88－89．

［2］孙全斌．对30例消化道出血病因临床分析的探讨［J］．中国中医药咨讯，2012，4（4）：233．

［3］吴东，周炜洵，朱丽明，等．水肿、消化道出血、胶囊内镜嵌顿［C］．／／2011年北京医学会消化系病学术年会论文集．2011：72－74．

［4］王立英，陈春晓．隐源性消化道出血患者205例临床分析［J］．中国医药，2014，9（12）：1772－1774．

［5］卢嘉茵，李兆滔．胶囊内镜联合放射性核素扫描在诊断隐源性消化道出血中的价值［J］．吉林医学，2015，36（3）：506－507．

［6］杨玉堂．280例胶囊内镜在小肠疾病诊断中的应用及随访［D］．河北医科大学，2014：20－23．

［7］Abbas AE，Brodie B，Dixon S，et al．Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］．AmJ Cardiol，2005，96（2）：173－176．

［8］徐杲．胶囊内镜对隐源性消化道出血的诊断价值［J］．现代中西医结合杂志，2007，16（17）：2415－2416．

R573．2

A

2095⁃6894（2015）08⁃128⁃02

2015－07－21；接受日期：2015－08－06

黄崧．主治医师．研究方向：消化内科．Tel：0773⁃2823706 E⁃mail：1954544278＠qq．com anti⁃inflammatory drug，NSAID）相关性肠病，肠结核、平滑肌瘤、恶性组织细胞病等［3］．目前，临床上对于LGIB的诊断还不能完全依靠一种检查来确诊，因LGIB的病因较为复杂，且消化道长，环境复杂，因此，检查应在患者生命体征平稳和病情允许的情况下，根据医院的实际情况和条件，考虑采用多种仪器检查来确诊．