沈　鹏　（天津市第一中心医院急诊科，天津300192）

和肽素在临床危急重症中的应用进展

沈鹏（天津市第一中心医院急诊科，天津300192）

和素肽（copeptin）是精氨酸加压素前体的羧基肽部分，与精氨酸加压素等摩尔释放，稳定性好、方便检测，可作为精氨酸加压素的替代物用于临床检测．近年研究发现，和肽素作为一种新的生物标记物，在多种疾病的早期诊断、病情评估以及预后评价方面具有重要的临床价值．本研究对和肽素在常见急危重症中的临床应用及价值作以综述．

和肽素；临床危急重症；应用进展

0　引言

精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）是一种生物活性肽类物质，由下丘脑分泌［1］，在维持血流动力学稳定、保持血浆渗透压的稳定等方面发挥着重要的作用，同时广泛作用于中枢神经系统，是机体重要的应激激素［2］，其与促肾上腺皮质激素 （adreno⁃corticotropic hormone，ACTH）和皮质醇具有协同作用，共同调节机体应激反应［3］．AVP在多种疾病过程中扮演着重要角色，与疾病的严重程度及预后密切相关，但其生物半衰期短，稳定性差，检测困难，使其临床应用受到限制［4］，直到1972年和肽素的发现才使这个问题得以解决［5］．

和肽素是精氨酸加压素原（Argipressine，pro⁃AVP）羧基末端的部分肽段，与AVP在分子结构上前体相同，在人体内的释放量与精氨酸加压素相同［6］．与AVP相比，其稳定性好、检测方便快捷，室温下在血清或血浆中7 d内保持稳定，4℃的血浆中14 d内保持稳定，通过富互联网应用（rich internet applica⁃tions，RIA）即可迅速检测50μL血浆中和肽素含量［4］．近年来和肽素成为国内外研究的新热点，相关研究显示其在冠心病、心力衰竭及危重患者血清中含量明显增加，可作为疾病早期诊断、病情严重程度及预后评价的敏感生物学指标．本研究就和肽素在临床常见急危重症中的应用作一综述．

1　心血管系统

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）及不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），其主要症状是典型的胸痛．目前临床上诊断ACS主要依靠心电图、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponins I，cTnI）结合病史及体格检查．cTn具有高度心肌特异性和灵敏度，被认为是目前诊断心肌损伤理想的生物学标志物．由于心肌损伤，cTn被释放到血液中，约4～6 h开始在血液中升高，对早期患者可能造成漏诊．发生缺血事件时和肽素水平迅速升高，并在1 h内达到峰值［7］，升高时间早于cTn，提示和肽素对cTn阴性的早期ACS患者具有重要的诊断意义［8］．

Thelin等［9］对 478例胸痛患者（107例确诊为ACS，其中70例为非ST段抬高性心肌梗死，37例为UA）60 d的随访发现，死亡患者和肽素水平明显升高，而和肽素水平正常者在院期间或随访期间均存活，提示和肽素水平阴性是患者60 d存活的有力预测指标；和肽素与高敏肌钙蛋白T（hsTnT）联合应用对ACS的诊断具有很高的敏感性，其敏感性优于3～4 h复查hsTnT．Afzali等［10］对230例可疑ACS持续性胸痛患者（其中107例确诊为AMI）180 d的随访发现，AMI患者和肽素水平显著升高，其与cTn I联合使用对180 d的死亡率具有良好的预测价值；此外，研究显示cTnI＜0．04 ng／m L且和肽素＜14 pmol／L对排除AMI诊断的阴性预测值为97．3%．Maisel等［11］研究纳入16个医疗中心的近2000例胸痛患者，其中确诊AMI患者156例（7．9%），和肽素阴性且cTnI水平正常可排除58%患者的AMI诊断，其阴性预测值为99．2%．早期单独cTnI检测未检出而通过和肽素＞14 pmol／L确诊AMI患者23例（72%）；cTn I检测未发现而通过和肽素＞14 pmol／L确诊非ST段抬高性心肌梗死患者10例（53%）．研究显示和肽素是早期急性事件的良好预测指标，且和肽素是6个月患者死亡率的独立预测指标，与cTnI联合测定，预测价值优于两者中任何一个．上述研究提示，对可疑ACS患者应用和肽素联合肌钙蛋白进行筛查有助于提高ACS的诊断率．

前瞻性的LAMP研究［12］通过对980例AMI患者进行平均342 d的随访发现，入院时患者血浆和肽素水平即达到高峰，并在3～5 d达到稳定水平，推测发生AMI后抗利尿激素系统被激活；因此急性心肌梗死或继发重型心功能不全死亡患者，其血浆和肽素水平明显高于无症状存活患者．以血浆NT⁃proBNP含量对心功能不全患者进行危险分级发现，其血浆和肽素的水平与患者的预后呈高度负相关，尤其是NT⁃proBNP升高＞900 pmol／L者．

Kelly等［13］对274例AMI患者平均155 d的随访发现，和肽素水平与患者左室功能障碍、心室容积、心室重构及心梗后心功能不全相关，显示和肽素可能成为AMI后左心室功能障碍的治疗靶点．Bogaard等［14］研究发现肺动脉高压患者和肽素水平升高程度，是疾病控制组（右心室血流动力学正常患者）的4～5倍，而比健康对照组高10倍；高水平循环和肽素是高死亡风险和预后不良的独立预测指标，提示抗利尿激素水平升高可能参与右心室重构．

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，快速准确地评价心脏功能对心力衰竭患者的诊疗具有重要价值．2006年Stoiser等［15］通过对268例晚期慢性心力衰竭患者超过15．8个月的随访，最早发现和肽素在心力衰竭患者中显著升高，是评价患者预后的理想指标，其对晚期心力衰竭预后的预警价值甚至优于脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）．Neuho1d等［16］针对786例心功能不全患者实施了一年的调查研究，结果显示血浆和肽素水平与心功能不全Ⅱ～Ⅲ级患者的病死率呈高度相关性，无论患者心力衰竭的症状是否严重，和肽素水平升高均提示预后不良．国内研究显示和肽素及NT⁃proBNP均与慢性心力衰竭的危险分层有关，且浓度越高发生心源性事件的风险越大，二者在慢性心力衰竭患者的危险分层及预后评估中具有较高的临床价值［17］．

2　呼吸系统

研究表明，慢性阻塞性肺病急性加重患者血浆和肽素浓度高于恢复期及健康对照人群［18］，参与了慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chro⁃nic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的发病过程，动态检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）水平更有助于判断预后［19］．Stolz等［19］对167例经急诊住院的AECOPD患者进行随访发现，血清和肽素水平与住院总时长呈高度正相关．血清和肽素＜40 pmol／L的患者平均住院时间为8．5 d，长期临床治疗失败率（死亡或者因AECOPD复发再次入院）为11%；而血清和肽素≥40 pmol／L的患者平均住院时间为14 d，长期临床治疗失败率高达73%．

呼吸机相关肺炎（ventilator⁃associated pneumonia， VAP）患者的和肽素明显升高，且与预后明显相关，是VAP死亡的独立预测因子［20］．华锋等［21］对42例机械通气患者（其中确诊VAP 24例）的观察发现，VAP患者血浆和肽素水平显著升高，VAP死亡患者血浆和肽素水平显著高于VAP存活患者；以40 pmol／L为截断值，和肽素预测VAP死亡的敏感性为0．67，特异性为0．67，AUC值为0．70，高于计算临床肺部感染评分（CPIS）和C⁃反应蛋白（CRP）．

3　神经系统

Zweifel等［22］对40例72 h内自发脑出血患者进行研究发现，和肽素水平与急性期脑血肿体积呈正相关，与格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale score，GCS）呈负相关；30 d内死亡患者血浆和肽素含量明显高于未死亡患者，在90 d时脏器功能恢复不良的患者与功能恢复良好患者相比，其血清和肽素水平明显升高．

Zhang等［23］的研究纳入了102例急性严重创伤性脑损伤患者和102例健康个体，通过对6个月死亡率及不良结果的比较发现，除和肽素外，其他生物学标志物并没有显著提高GCS对预后的预测价值．研究提示和肽素可用于预测严重创伤性脑损伤的长期预后．

4　其他

2005年Struck等［24］发现脓毒症患者血清和肽素水平升高．Jochberger等［25］研究发现，和肽素与AVP是脓毒症感染性休克、感染程度的强预测因子．Zhang等［26］研究显示血清和肽素水平随疾病严重程度的增加逐渐升高，血清和肽素水平及总血清基础皮质醇浓度是脓毒症休克和28 d死亡率的独立预测指标，两者可用于预测严重脓毒症及脓毒症休克患者死亡率．

急性有机磷中毒是我国发生率较高的化学物中毒，总体死亡率高达10%以上，张浩等［27］研究表明有机磷中毒患者血浆和肽素水平明显升高，且随中毒程度的加重逐渐上升；死亡组患者血浆和肽素水平数倍高于非死亡组，差异显著，提示血浆和肽素可作为评估有机磷中毒患者中毒程度、治疗效果及预后的临床指标．百草枯中毒病死率高达60%～80%［28］，尚无特效解毒剂和统一的预后判断标准．李敬等［29］研究发现百草枯中毒患者入院2 h血浆和肽素水平即升高，且死亡组与存活组比较，差异显著；入院后24 h存活组和肽素水平降至正常，而死亡组仍较高，并持续至入院后7 d，表明和肽素对百草枯中毒患者预后的评估具有重要临床意义．

5　讨论

和肽素是近年来研究的一个新热点．众多研究表明，作为血浆AVP检测替代物，和肽素可用于多种疾病的早期诊断、病情严重程度评估、危险分层及预后评价．然而，作为体内一种非特异性的应激激素，和肽素的分泌受多种因素影响．如应激导致女性下丘脑⁃垂体⁃肾上腺系统激活、AVP释放，男性则不同．虽然和肽素与AVP浓度具有很好的相关性，但这种相关性在慢性肾脏病患者中会改变，这种改变提示和肽素水平受肾功能受损程度的影响［30］．和肽素作为一种新型的生物学标志物，具有广阔的应用前景，但其病理生理意义尚未完全阐明，仍需更深入的研究．

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R459．7

A

2095⁃6894（2015）08⁃125⁃03

2015－07－23；接受日期：2015－08－09

天津市卫生局科技基金（2013KY06）

沈鹏．博士在读，主治医师．研究方向：危重症、急诊．E⁃mail：Shenpm＠163．com