马秀英 冯 欢 朱 丹 罗兰霞

·护理园地·

肺癌化疗后并发右小腿软组织严重感染的临床护理

马秀英1冯 欢2朱 丹1罗兰霞3

支气管肺癌； 右小腿软组织感染； 临床护理； 伤口护理； 湿性愈合

临床资料

患者男，62岁。因发热，鼻衄，右小腿肿胀，疼痛1 d于2014-10-26入院。患者于2013年8月因胸闷、气促，加重半个月，确诊为原发性支气管肺癌，右肺，中-低分化腺癌，T2N2M1 Ⅳ期，伴双肺转移、心包、纵隔淋巴结、全身多处骨转移、脑转移、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)野生型、粒细胞缺乏症、血小板减少、中度贫血、低蛋白血症，并进行了6个疗程的化疗。方案均为：多西他赛 D1 120 mg，奈达铂D1 140 mg，唑来磷酸D1 4 mg。入院查体：神志清楚，慢性病容，营养中等。右小腿腓肠肌部位有12 cm×8 cm大小的黑色腐痂覆盖的创面，创周红肿，皮温比周围皮肤高，压痛明显。体温38.2 ℃，脉搏123次/min，血压98/43 mmHg，白细胞0.21×109/L，中性粒细胞23.8%，血小板2×109/L，血红蛋白72 g/L，血沉 108 mm/1 h，血糖 10.44 mmol/L，白蛋白33.7 g/L，球蛋白24.2 g/L，ALT 94.4 IU/L，AST 178.2 IU/L，尿素氮 8.1 mmol/L，肌酐 81.9 μmol/L，肿瘤标志物：癌胚抗原 94.1 ng/ml，铁蛋白 231.5 ng/ml，糖类抗原CA125 135.0 U/ml，胸水癌胚抗原 >500 ng/ml。胸部CT示“右上肺及前纵隔占位性病变，双下肺陈旧性结核病灶”。全身骨静态显像：全身多处肿瘤骨转移，给予亚胺培南西司他丁抗感染，输注血小板及红细胞悬液，升白细胞及血小板，补充白蛋白、保肝等治疗。2014-11-2复查血常规：WBC 16.23×109/L，中性粒细胞78.3%，血小板28×109/L，血红蛋白71 g/L。由于白细胞和血小板已回升，右小腿软组织感染，采取多种湿性愈合敷料相结合的方法进行治疗，配合全身使用抗生素和营养支持等治疗52 d，伤口痊愈，现报道如下。

护理措施

一、伤口评估

患者右小腿腓肠肌部位有12 cm×8 cm的黑痂覆盖的创面，有波动感并有黄色渗液，恶臭，创周2 cm红肿，压痛明显。进行彻底清创术，经清创后伤口体积为12.7 cm×8 cm×1.2 cm，四周潜行：12点方向3.8 cm，6点方向3.2 cm，3点方向2.5 cm，创面基底100%黄色腐肉，肌腱外露。

二、伤口处理

根据伤口的不同阶段进行针对性处理。①感染清创期，由于创面基底和创缘被大量黄色腐肉覆盖，先用双氧水冲洗，再用20 ml注射器抽取生理盐水，接9号头皮针硅胶管涡流式冲洗伤口3～4次， 1 ml/s的流速冲洗伤口后，运用保守性锐器清创法，结合自溶清创法分次逐步清除失活组织[1-2]。锐器清创以不出血或少量出血为原则;并选用亲水纤维含银敷料(康维德生产)来控制渗液和感染。每次清创后将亲水纤维含银敷料平铺在创面及潜行处，二级敷料选用纱布和棉垫。换药频率1次/d，8 d后感染基本得到控制，渗液中等量，创面基底75%长菌红色肉芽组织，25%黄色腐肉，改为每隔1日换药1次；②肉芽生长期，伤口基底部100%红色肉芽，肌腱部位已有部分红色肉芽附着，易出血，渗液少，无异味，选用护理膏和藻酸盐敷料联合弹力绷带加压包扎来促进肉芽生长、加速潜行的闭合。伤口清洗后，在四周潜行处不放置任何敷料，暴露于伤口外口下的创面基底部涂抹多爱肤护理膏(康维德生产)约1 cm厚，再将藻酸盐敷料(康乐保公司生产)按伤口外口大小裁剪并平铺在伤口基底部，用纱布和棉垫覆盖包扎固定，最后将弹力绷带从踝关节至膝关节下端呈螺旋形缠绕，重叠三分之二,进行加压绑扎,松紧以可以伸进一指为宜[3-5]。每隔3 d换药1次；③上皮移行期，选用康乐堡泡沫敷料覆盖伤口，每4 d换药一次。

三、全身支持治疗

患者入院时白细胞，血小板极低，右小腿软组织感染，发热，病情危重，随时有发生大出血，脓毒血症等危险。给予“亚胺培南西司他丁”抗感染，肌肉注射重组人白介素-11粉针、重组人粒细胞刺激因子针，静脉输注新鲜血小板，红细胞悬液升白细胞。患者化疗后会出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等毒副反应，因此，鼓励患者多吃些富含蛋白质、铁的清淡易消化的半流质饮食和全营养素，少食多餐，每天增加总摄入量。多食含有抑制癌细胞的食物，如卷心菜、荠菜、蘑菇等。

四、心理支持

肺癌患者常有紧张、焦虑、消极悲观、恐惧等情绪，这些不良情绪会对疾病控制与伤口的愈合不利。我们针对患者的心理,用亲切、诚恳的语言关心患者的病情，安慰、鼓励患者，让患者明确伤口换药目的和可能引起的不适，取得患者的信任，提高其治疗的积极性和依从性。每次换药时疏导其不良心理情绪，将伤口好转的信息及时告诉患者，让其对治疗充满信心，以促进疾病的康复与伤口的愈合。经进行综合治疗、积极清创换药和精心护理，患者于住院后第52天伤口完全愈合。

讨 论

肺癌并发肺部感染很常见，且合并肢体感染较少见。本例由于6个疗程化疗后，导致机体免疫力低下，白细胞下降，血小板明显减少，并发生右小腿感染，且伤口范围大而深，病情危重，随时有可能出现大出血，脓毒血症等导致死亡的风险。因此，要全面评估影响伤口愈合的全身因素和伤口局部因素。伤口愈合过程中，根据创面评估情况，运用湿性伤口愈合原理，正确进行清创和选择合适的湿性敷料。感染期我们采用的亲水纤维含银敷料能吸收本身重量20倍的渗液量[6]，不黏附伤口，吸收渗液形成凝胶，揭除敷料时不会对肉芽组织造成机械性损伤，又能使伤口产生自溶性清创，另外纳米银敷料有广谱持久抗菌作用，对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等有良好的抑制作用，能有效控制伤口感染[7]。肉芽生长期采用的藻酸盐敷料能快速、大量、垂直吸收渗液，并形成凝胶，将渗出液和伤口深层细菌及细胞残屑紧锁在敷料内一起带出达到自净的效果；藻酸盐中的钙离子在伤口表面形成一层稳定的网状凝胶，有助止血[8]。护理膏的胶体与伤口渗液起相互作用，使伤口保持湿润，帮助坏死组织自溶，支撑伤口愈合作用。康乐保泡沫敷料是3-D发泡高分子材料，具有快速大量吸收渗液，减少皮肤浸渍、原位保留渗液，保持伤口湿润、向内膨胀，更服帖伤口表面、促进上皮移行的作用。弹力绷带加压包扎能使潜行间组织相互贴合，加速潜行的闭合。多种湿性愈合敷料的联合应用，为创面创造了一个微酸低氧的湿性愈合环境，可尽快去除或控制影响伤口愈合的全身性或局部因素，使感染伤口从炎症期迅速过渡到增生期，从而促进伤口快速愈合，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

1 彭 青, 蒋琪霞, 周 昕, 等. 1例系统性红斑狼疮合并带状疱疹伤口处理及压疮预防护理[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(18): 148-150.

2 蒋琪霞, 李晓华. 清创方法及其关键技术的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(11): 1045-1047.

3 耿 娟, 廖理芳, 黄顺英. 下肢静脉溃疡伤口护理进展[J]. 全科护理, 2010, 8(30): 2806-2808.

4 宋江艳, 于卫华, 王胜琴, 等. 下肢静脉溃疡伤口评估及护理干预研究现状[J]. 护理研究, 2013, 27(18): 1807-1809.

5 王 威, 谷涌泉, 俞恒锡, 等. 糖尿病足胼胝下溃疡的伤口护理体会[J]. 护士进修杂志, 2010, 25(8): 746-747.

6 许 静, 郑慧新, 李春梅. 类鼻疽伯克霍尔德菌败血症患者多发性脓肿的伤口处治及护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(4): 390-391.

7 邱吉苗, 谢翠华, 李春荣. 含银离子敷料治疗糖尿病足溃疡50例[J]. 广东医学, 2007, 28(3): 472.

8 蒋琪霞. 伤口护理临床实践指南[M]. 南京: 东南大学出版社, 2004: 59-60.

(本文编辑：黄红稷)

马秀英，冯 欢，朱 丹，等. 肺癌化疗后并发右小腿软组织严重感染的临床护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 127-128.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.036

400037 重庆，第三军医大学新桥医院门诊部1、 护理部2、皮肤科3

罗兰霞，Email: Llx810910@163.com

R563，R734.2

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2014-12-23)