孙秋德 王东

CT靶向引导下氩氦刀治疗中晚期肺癌的临床评价

孙秋德 王东

目的探讨CT靶向引导下氩氦刀治疗中晚期肺癌的临床应用及并发症分析。方法64例经临床及组织病理学证实的中晚期肺癌，中心型24例，周围型40例，共17例并发肺门及或纵膈淋巴结转移。先行CT靶向引导，确定病灶最佳穿刺深度及角度后，行CT引导下氩氦刀冷冻治疗。结果64例均成功实施氩氦刀冷冻治疗，58例1次穿刺成功，6例两次穿刺成功。术后随访3～18个月，有效率87.5%，其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。56例出现不良反应(87.5%)，但无严重并发症发生，其中发热22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，气胸10例(15.6%)，胸腔积液6例(9.4%)，经对症治疗后好转。结论CT靶向引导氩氦刀治疗中晚期肺癌具有定位准确，严重并发症少等优点，能有效提高中晚期肺癌患者的生存质量。

肺肿瘤；氩氦刀消融术；CT靶向引导

肺癌是临床常见的恶性肿瘤，尽管手术切除是治疗肿瘤的最佳方案，但据统计约60%～70%的患者确诊时已经属于中晚期，失去手术切除的机会[1].。CT靶向引导下氩氦刀冷冻术具有创伤小、操作简单、疗效安全可靠、并发症少等优点，是近几年来发展起来的治疗中晚期肺癌的新技术[2].。分析我院行CT引导下氩氦刀治疗的肺癌病例64例，并对其疗效及安全性进行评价，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010-10—2013-12经临床及组织病理学确诊的64例中晚期肺癌患者，其中男38例，女26例；年龄52～78岁，平均65.6岁；中心型肺癌24例，周围型肺癌40例；17例患者影像学检查示肺门及或纵隔淋巴结转移；腺癌22例，鳞癌18例，未分化癌8例，小细胞肺癌16例。11例肿瘤直径小于5 cm，19例肿瘤直径在5～8 cm，34例肿瘤直径大于8 cm。氩氦刀治疗的入选及排除标准参照有关研究[3].。

1.2 设备CT机型为GE Light Speed 16层螺旋CT扫描机。氩氦靶向手术治疗系统(氩氦刀)是美国Endocare公司生产。超导刀中空，其直径分别为2、3、5、8 mm，可输出高压常温氩气(冷媒)或高压常温氦气(热媒)。温差电偶直接安装在刀尖，可连续监测刀尖的温度。

1.3 方法术前完善相关检查，确认患者无手术禁忌证。并根据术前CT扫描确定肿瘤的大小、形态、位置，尤其注意病灶与邻近大血管、神经的关系，以确定适用氩氦刀的类型、数量及穿刺针进针角度、深度。患者仰卧或俯卧于CT检查床，先行瘤体局部薄层扫描(3～5 mm)，根据病灶部位、形态及周围脏器情况而确定穿刺点、穿刺针进入角度、进针的深度及冰冻范围。选择穿刺针进入路径要尽量避开大血管、气管及心脏和骨性结构，整个穿刺针应尽量保持与扫描平面在同一平面内。局麻常规消毒后，在CT靶向引导下，将氩氦刀穿刺进入预定瘤体部位(一般距瘤体顶部1～1.5 cm)，进针过程中要多次局部扫描，应及时进行调整进针的角度和方向，避免偏离瘤灶中心。将扩张管及导管鞘依次插入，再行CT扫描，确定位置正确后退出穿刺针及扩张管，确认无误后，根据病灶大小及周围情况不同，选用3或5 mm冷刀为主的单刀或多刀组合方案，原则上要求冷冻所形成的冰球应尽量覆盖肿瘤组织并超出肿瘤边缘1 cm以上为佳。将氩氦刀沿导管鞘插入肿块内，启动氩氦超低温手术系统。术中心电监护并在体表用温生理盐水进行保护局部皮肤后，启动氩气使针尖温度降至-140℃，冷冻时间持续约12～15 min，然后复温至30～40℃，约10 min，然后再重复冷冻升温1次。术中监测血压、脉搏、呼吸，并通过CT扫描观察有无出血、气胸情况。对术后出现的发热、局部疼痛、气胸、胸腔积液等情况进行及时对症治疗。拔除刀头后在穿刺通道内置入明胶海绵条以止血，局部加压包扎，送回病房给予监测并给予对症治疗。

1.4 疗效评价术后即刻行CT平扫了解有无气胸、积液等并发症。分别于术后3、12、18个月行CT扫描，观察肿瘤的体积及密度变化，根据WHO实体瘤疗效的判断标准，完全缓解(CR)：瘤体完全消失；部分缓解(PR)：瘤体缩小50%以上；稳定(NC)：瘤体缩小不足50%或增大＜25%，无新病灶出现；进展(PD)：瘤体增大＞25%，或出现新病灶。以上变化持续时间至少大于4周。

1.5 统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验。计数资料比较采用X2.检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效64例均在CT靶向引导下成功实施氩氦刀冷冻治疗，成功率100%。冷冻治疗术后，CT见以刀尖为轴心的椭圆形低密度影区，与非冷冻区分界明显。所有病例冷冻后CT显示肿块增大。氩氦刀治疗后1、3、6、12及18个月追踪复查CT，平均10.5个月。CT见大部分肿瘤内出现空洞及无强化区，病灶范围较前有明显缩小，有效率87.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。

2.2 并发症58例一次穿刺成功，6例两次穿刺成功。无死亡病例及严重并发症发生。28例出现不良反应(87.5%)，其中发热22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，气胸10例(15.6%)，胸腔积液6例(9.4%)，均经对症治疗后好转出院。

3 讨论

氩氦刀是美国Endocare公司研制的一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备，临床研究发现氩氦刀对实体肿瘤治疗具有较好的治疗效果，为肿瘤的微创治疗带来了突破性进展。其基本原理就是利用氩气超低温冷冻技术，在数十秒钟内使刀尖急速制冷形成冰球，将肿瘤组织温度降至-140℃以下，同时又可利用氦气急速制热效应，迅速将冰球解冻并急速升温至40℃。急速冷冻使癌细胞内形成冰晶，快速升温使细胞内的冰晶爆裂，从而使癌细胞被完全摧毁。低温以及冷冻组织的循环血量的降低引起缺氧、低温破坏了血管内皮细胞及细胞间的连接引起的微循环血栓形成、冷冻使肿瘤细胞坏死后产生免疫调节以及细胞内线粒体破坏产生的诱导凋亡等是氩氦刀冷冻治疗的基本机理[4].，特别是低温时微动脉和微静脉内冰晶形成，血管内膜及基底膜肿胀断裂，加重组织缺氧，促进组织坏死线粒体以及后续的血管栓塞作用，使肿瘤细胞坏死，达到类似于手术切除的效果。

氩氦刀冷冻治疗中晚期肺癌，首先要在CT引导下实施靶向定位，故CT定位的准确性是决定治疗成败的最关键因素。我们通过薄层CT扫描，在CT靶向引导下，可提高穿刺的准确性和成功率。但需要注意到常规CT检查都是采用仰卧位的情况下进行CT扫描，而治疗时可能采用不同的体位，如俯卧位，常导致瘤体与周围组织、大血管和神经之间的关系发生改变。故我们在术前行病灶局部薄层扫描，既能清晰显示肿瘤的大小、形态、位置，尤其是肿瘤与周围大血管的空间毗邻关系，从而能选择最佳进针部位、角度、深度，避免了由于不同体位的CT扫描造成的错误空间定位而导致进针角度的错误判断。本组一次穿刺成功率达87.5%，CT靶向引导下定位，提高了准确性，又可避免对大血管和神经及反复穿刺对肺组织的损失，避免了肺出血及气胸的发生率。本组气胸发生率15.6%，胸腔积液为9.4%，低于Hiraki等[5].报道的42.3%(464/1 098)及14.8%的出血率。

本组64例患者，行氩氦刀治疗后随访1～18个月，疗效确切。尽管对氩氦刀治疗后肿瘤的疗效缺乏一个公认的标准，但是瘤体的缩小可以作为影像学初步评价的一个手段，本组病例中，有效率达87.5%，说明氩氦刀作为中晚期肺癌的微创治疗手段，具有较好的疗效。但须注意的是，氩氦刀术后1个月内肿瘤体积大多不同程度的增大，此系治疗初期瘤体内部坏死、肿胀、液化坏死以及周围的炎性反应引起的，而不是肿瘤进展造成，不要误认为治疗失败，在其随后的复查中显示出瘤体不同程度的缩小。研究表明对较小的瘤体，治疗效果较佳，本组CR 20例，其瘤体均在5 cm以下；8例由于瘤体较大，超过12 cm，冷冻不彻底，导致肿瘤增大。肿瘤治疗效果除了取决于肿瘤的分期和大小外，还与病灶与邻近结构如大血管的关系相关。较大的肿瘤由于冷冻过程中冰球不能完全覆盖瘤体，以及肿瘤与大血管或重要脏器毗邻，限制了冷冻的时间及进针的角度，导致部分肿瘤控制不佳。本组12.5%(8例)出现进展，均由于肿瘤邻近纵隔大血管血管穿破而限制进针的深度。导致冰球覆盖不满意。因此，在冷冻过程中尽可能利用单刀或多刀配合，形成最佳的冰球形态，使其能覆盖不同形态的瘤体是治疗成功的保证。

尽管氩氦刀作为局部治疗肿瘤的重要手段，能够使大部分瘤灶获得满意的治疗效果，但由于肿瘤发现大多处于中晚期，常发生纵隔淋巴转移甚至远处转移。故建议最好能同时配合进行化疗、放疗以及中医等综合治疗，采用恰当的个性化的治疗方案，会进一步提高治疗效果[6-7].。

氩氦刀冷冻治疗，并发症的发生不可完全避免。术后发热及穿刺局部的疼痛作为氩氦刀治疗的常见伴随症状，多比较轻微，体温在38.5°以下，经对症治疗后几天内症状会减轻或消失；部分患者出现寒战高热，甚至咯血、胸闷、胸痛、液气胸等。多与冷冻的范围较大有关，系由于瘤细胞坏死吸收、细胞崩解后产生的组织致热源等，可能会持续一段时间，可给予解热镇痛药对症处理即可[5].。

尽管本组未见严重并发症产生，但是值得引起注意的是，氩氦刀治疗也可以导致严重并发症产生[5，8].，主要是CT引导下穿刺进针深度或角度控制不到位，进入大血管引起纵隔血肿或大血管破裂。因此CT靶向引导下严密观察进针角度、深度及选择合适的病例，尤其对患有慢性疾病如肺心病患者，可避免发生严重并发症。其次术后要严密观察，避免严重并发症的发生。

总之，CT靶向引导定位精确度高，准确计算冰球大小，还可进行术后复查，对预后的评价具有重要的临床价值。氩氦刀治疗具有微创、疗效确切、并发症轻微等优点，对失去手术机会或不愿手术的肺癌患者，能得到有效的姑息治疗，这对控制病情、减轻痛苦、改善生存质量都有重要的临床意义。

[1]孙燕.肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：640-641.

[2]Schoellnast H，Deodhar A，Hsu M，et al.Recurrentnon-small cell lung cancer：evaluation of CT-guided radiofrequency ablation as salvage therapy[J].Acta Radiol，2012，53(8)：893-899.

[3]刘士榕，肖越勇，吴斌，等.CT引导下经皮氩氦刀适形冷冻消融治疗非小细胞肺癌的临床研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6(2)：370-373.

[4]胡凯文，刘传波，李泉旺.肺癌靶向消融治疗进展[J].中国全科医学，2013，13(8B)：2647-2648．

[5]HirakiT，MimuraH，GodaraH，etal．Incidenceofand risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guidedpercutaneouslung biopsy：retrospective analysisoftheproceduresconductedovera9-yearperiod[J].AJR，2010，194(3)：809-814．

[6]张积仁.氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤[J].中国肿瘤，2007，16(5)：335-337.

[7]Zhikai Z，Lizhi N，Liang Z，et al.Treatment of central type lung cancer by combined cryotherapy：experiences of 47 patients[J].Cryobiology，2013，67(2)：225-229.

[8]朱彩桥，陈瑶，张志田，等.CT引导下氩氦刀冷冻治疗肺癌并发症分析[J].影像诊断与介入放射学，2011，20(3)：229-331．

ObjectiveTo explore the clinical applications and complications of CT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer.Methods64 sufferers with intermediate and advanced lung cancer confirmed by clinic and histopathology were selected，among whom 24 cases were centre type，40 were peripheral type，and altogether 17 of them had complications of pulmonary hilar or mediastinum lymphatic metastasis.They were CT-target guided first to determine the the best puncture depth and angle，then were performed CT-target guided argon-helium cryoablation.Results64 cases were successfully treated with argon-helium cryoablation，among which 58 cases with 1 puncture and 6 cases with 2 punctures.The follow-up visits of 3 to 18 months showed the effective rate was 87.5%，20 cases of CR(31.2%)，28 cases of PR(43.8%)，8 cases of NC(12.5%)，and 8 cases of PD(12.5%).56 cases showed adverse reaction(87.5%)but without severe complications，among which there were 20 cases of fever(34.4%)，18 cases of local pain(28.1%)，10 cases of pneumatothorax(15.6%)and 6 cases of hydrothorax(9.4%)，and all improved after symptomatic treatment.ConclusionCT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer bears the advantages of accurate location and few severe complications，which can improve the sufferers'quality of life.

Lung tumour；Argon-helium cryoablation；CT-target guided

2014-08-24)

1005-619X(2015)03-0241-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.007

264002解放军第107医院影像科

孙秋德