邓 萌， 范金财

综 述

自体软骨在鼻整形手术中的应用

邓 萌， 范金财

自体软骨； 软骨游离移植； 鼻整形术

近年来，运用自体组织的鼻整形术越来越受到青睐，良好的组织相容性和较低的感染风险被认为是自体组织移植的主要优势[1-2]。对于很多整形医师而言，自体软骨是最安全的整形外科填充和塑形材料，是进行鼻部结构重建的首选[3]。为此，笔者就近年来鼻整形术中常用的自体软骨类型及相关常用术式作一综述。

1 自体软骨移植物

众所周知，自体软骨具有以下优点：⑴不依靠直接的血液供给，而主要靠体液渗透存活，即使血供不足，也不易坏死；⑵易于雕刻，移植后能维持良好的外观；⑶压碎后，仍可存活，并能支持周围软骨的生长；⑷较低的感染率和吸收率；⑸可以避免移植免疫排斥或病毒污染的潜在风险。自体软骨的典型代表为鼻中隔软骨、耳软骨、肋软骨等。

1.1 鼻中隔软骨

鼻中隔软骨是鼻整形术常用的移植物，由于它位于鼻部手术区域内，因此不会造成额外的供区损害。鼻中隔软骨的平直度、厚度和硬度，使其成为某些鼻整形术，如鼻中隔延伸移植术的较好选择[2]。但是，通常很难将鼻中隔软骨雕刻得与鼻背部完美贴合，同时其获取量有限，因而，相对于隆鼻术，它更适合用于鼻尖塑形[4]。 切取鼻中隔软骨时，前端至少要保留1.0～1.5 cm宽度的软骨前上份“L”形软骨支架，以防鼻部塌陷和鼻小柱退缩。

1.2 耳软骨

耳软骨因为容易获取并且具有良好的长期效果，所以对鼻整形医师而言，是一个有吸引力的移植材料[5]。耳软骨属弹性软骨，比其他类型的软骨更柔软，更易雕刻成形，并且耳甲腔的弧度曲率恰好与鼻尖、鼻小柱相贴合，有利于塑造一个外观自然的鼻尖。耳软骨、鼻中隔软骨是目前鼻尖整形材料的最佳选择[6-7]。不影响耳郭外形的取骨区有耳屏、耳甲腔、耳甲艇等部位。

1.3 肋软骨

肋软骨为鼻整形提供了充足的移植材料，当进行多量移植时，例如严重畸形的鼻部重建或移植物耗竭的再次鼻整形术，采取肋软骨则难以避免。然而，限制肋软骨在鼻背使用的一个关键因素在于，除了一些经验丰富的鼻整形医师，大多数医师很难将这种软骨雕刻为一个美观的鼻子，这导致了较高的再次手术概率。Yilmaz等[8]报道，使用自体肋软骨进行鼻背部移植的长期结果显示，23.6%的患者需要行再次鼻整形术。也有学者报道，使用自体肋软骨的总体并发症发生率和再次鼻整形术概率，远高于使用其他移植材料的鼻整形术[9]。因此，没有经验的鼻整形外科医师应该慎用肋软骨。

除了肋软骨发生卷曲等受区并发症，医源性气胸、胸壁畸形、持续的术后疼痛等供区并发症，是使用肋软骨行鼻整形术的另一挑战。在一份108例使用肋软骨进行鼻整形术的病例报告中，供区并发症发生率为11%[9]。为了减少供区并发症发生率，Lee等[10]提出了中央分段采取肋软骨的技术，也有学者提出了用肋软骨下部保留技术来代替原始的采取技术[11]。

1.4 软骨颗粒移植物

早在1954年，LA Peer报道了切碎的软骨颗粒移植物。现今，包被筋膜的软骨颗粒移植物由于结合了自体组织的多种优势，已成为一些外科医师进行隆鼻的标准术式。软骨颗粒的使用比整块软骨提供了更大的灵活性和可塑空间。

但碎软骨移植存在的一个明显缺点，是需要采取颞深筋膜[12]，造成额外供区损伤并且延长手术时间。近年来，对于碎软骨移植鼻整形术过程的简化已有无数尝试，有学者使用人脱细胞真皮代替了自体颞肌筋膜[13]，或与血小板凝胶、纤维蛋白胶等自体组织胶混合后注入受区[14]。但就目前而言，何种方法更佳仍存在争议。

2 鼻整形术中采用自体软骨的常用术式

2.1 鼻尖部移植

2.1.1 鼻小柱支撑移植 鼻小柱支撑移植物往往由鼻中隔软骨制成，放置于下外侧软骨内侧脚之间，为鼻尖提供结构支撑，可能会增加或减少鼻尖、鼻小柱突出度，控制鼻长度，并且改善内侧脚畸形或不对称。一般移植物设计长度为8～14 mm，宽度为3～4 mm，厚度为1～2 mm。对于单纯鼻尖低平者，可将雕刻成形的软骨条插于两侧下外侧软骨内侧脚之间，向内收紧穹窿部，提升鼻尖，而短鼻或内侧脚发育不良的患者往往需要一个更加强大的鼻小柱支撑物。鼻小柱-鼻尖移植是范围更广的移植，移植物向上扩展延伸至上外侧软骨，向下延伸到下外侧软骨内侧角的下方。这种类型的移植通常适用于鼻部皮肤较厚的患者，术后存在移植物可见的风险。

2.1.2 贴附式移植 鼻尖移植物的作用仅仅被定义为改善鼻尖突出度和清晰度，是不完善的[15]，作为隆鼻术常用技术之一，Peck等将软骨块制作为矩形，水平地置于下外侧软骨穹窿之上，可以稍微增加鼻尖突出度，更多地是改善鼻尖不对称。将鼻尖移植物放置在鼻尖表现点之上，会增加鼻尖突出度和清晰度，而置于或低于鼻尖表现点，会增加旋转度和鼻尖下小叶的体积。贴附式移植物可以很容易地由鼻中隔软骨或切除的部分下外侧软骨制成，除了常见的矩形，也可以根据需要修剪为其他的形状。帽状移植物是放置于鼻尖表现点和下外侧软骨内侧脚之间空隙里的小移植物，用于精细、柔化和充填那些皮肤较薄患者鼻尖处的裂隙，改善鼻尖轮廓；伞状移植物由一垂直的鼻中柱支撑杆和一水平的贴附式鼻尖移植物组成，适用于那些鼻尖突出度不够和支撑力不足的患者。

2.1.3 盾形移植 盾形移植物又称鼻尖下小叶移植物。此类移植物放置在内侧脚，邻近于前方的尾侧缘，并伸入鼻尖，可以增加鼻尖突出度，重塑鼻尖下小叶的轮廓，并且可使鼻尖抬高并向前下方延长，有效地预防鼻尖增高后的鼻尖过度上旋[16]。由耳软骨制成的盾形移植物较鼻中隔软骨更易于雕刻，但二者都能满足要求。将耳郭软骨修剪为略向外凸的弧形盾牌状，前部显现鼻尖表现点，雕刻宽度6～8 mm，下端向下延长，较窄部分与鼻小柱等宽，插入下外侧软骨内侧脚前部下方与皮下组织之间。鼻尖皮肤薄的患者，盾牌移植物要宽、薄，避免暴露软骨轮廓；皮肤厚者，移植物要窄、厚，以增加鼻尖的表现点。

2.2 鼻翼区域移植

2.2.1 鼻翼板条移植 此类移植物放置于从梨状孔到呼吸时鼻翼外侧壁塌陷最深部位的组织间隙内。鼻翼板条移植可延伸到外侧脚尾部，以矫正由于外侧脚过度切除而引起的气道外口的功能缺失。另外，此移植物也可以被置于外侧脚的头侧，以矫正气道内口的塌陷，若放置于更上方的位置，可以治疗内鼻阀塌陷。使用这种移植物，必须避免产生球根状或明显突出的外形。

2.2.2 鼻翼轮廓线移植 鼻翼轮廓线移植是将移植物置于紧贴鼻翼上方并平行的皮下组织间隙内，覆盖鼻翼畸形的全部范围，可以矫正或预防鼻翼退缩、塌陷以及鼻翼轮廓不对称。这种移植通常能够使鼻翼向下移位1～2 mm。鼻翼畸形问题越严重，所需的移植物就越大。

2.3 鼻背部移植

2.3.1 鼻中隔延伸移植 使用自体软骨进行结构移植的概念在实践中不断发生变化，最近的趋势是使用鼻中隔延伸移植物来控制鼻尖突出度和旋转度。对于鼻尖支撑不足、鼻唇角较小、鼻尖突出度不佳、鼻长度不足或存在不恰当的鼻翼-鼻小柱关系，又不需要进行切牙骨前移植的患者，可以使用鼻中隔延伸移植物进行改善。鼻中隔延伸移植物，通常可以使用鼻中隔软骨内侧份雕刻而成。这种移植通常将块状软骨用缝线与鼻中隔尾侧端重叠固定，移植物下方的角度可以根据所需的鼻尖旋转度、鼻长度和鼻唇角来设计，但重叠面积不能过多，否则可能阻塞气道。如需减小鼻尖旋转度，移植物的上方应宽于下方，使鼻尖下降，而当患者需要增加旋转度时，移植物的上方应窄于下方，使鼻尖上抬。

2.3.2 鼻根移植 鼻根移植物可以将鼻根重新定位在更上方的位置，通常使用小块自体软骨就能解决问题。这个操作可以使鼻子在视觉上达到延长的效果，也可以用来增加不足的鼻额角，并且不会对鼻部的下1/3造成不对称或其他畸形[17]。术前鼻根定位非常重要，通常将两内眦连线的中点与两眉头连线中点连线的中点作为鼻根部，称“黄金点”。对鼻根部极低的塌鼻患者，在设计时，应将此点略上移，反之应略下移[18]。移植物可以是单层或多层，倾斜的边缘可以降低移植物的可见度。

2.3.3 鼻背盖板移植 由于鼻中隔软骨的数量和大小的限制，并且很难将平直的鼻中隔软骨雕刻成为适合鼻背部的形态，因而对于隆鼻术的使用价值有限[1]，同样的，由于存在曲率并且尺寸较小，立体的耳甲腔软骨往往也不适合。肋软骨以其坚韧的强度和充足的体积，成为鼻背自体移植材料的较理想选择。然而，如何避免卷曲并且确保鼻侧壁与鼻根区平滑过渡，是肋软骨隆鼻术的两个主要考虑因素[2]。有学者指出，切取足够长的肋软骨，对称、同心地从软骨核心部位进行雕刻，并且雕刻时将软骨持续浸在温暖的盐水中，是降低卷曲风险的关键[19]。精确的骨膜下剥离可使移植物位移的风险最小化，也可降低其外周轮廓的可见度。为了克服自体软骨形态上的缺点，也可以采用筋膜或凝胶包裹碎软骨块后填充鼻背。有报道称，目前这种术式比使用整块的软骨进行隆鼻更加流行和有效[20]。

2.4 耳软骨鼻尖成形联合硅胶假体置入隆鼻术

尽管自体软骨是首选的移植材料，但大多数亚洲患者需要大量的移植物填充鼻部，这使得人工合成材料，如硅橡胶、聚四氟乙烯、多孔聚乙烯仍然被广泛地用于亚洲患者的隆鼻术。单纯硅胶假体隆鼻术后，常出现鼻尖过尖、过度上旋、皮肤易发红，甚至出现鼻尖皮肤破溃、假体外露等并发症[21]。耳软骨移植联合硅胶假体隆鼻术是对单纯人工合成材料隆鼻术的改良，是目前亚洲患者鼻整形中比较简单、有效的手术方法之一。不少学者认为，联合应用耳软骨鼻尖成形及硅胶假体置入隆鼻，是一种修复隆鼻术后鼻尖皮肤即将被假体顶破或已经穿破的有效方法，且进行二次修复时，无论Ⅰ期隆鼻采用何种材料，都应使用固体硅胶重新隆鼻，切取耳甲腔软骨填充鼻尖[22]。

总结该术式优点如下：⑴下外侧软骨穹隆部与鼻中隔软骨前端结合部为弧形，而耳甲区软骨呈自然外突的“C”形，非常符合移植床形态；⑵耳软骨与鼻尖下组织愈合后，使假体的稳定性增加，减少假体移位的发生；⑶软骨垫于鼻尖和假体之间，增加了鼻尖部组织的厚度，防止假体穿破皮肤；⑷可以延长鼻的长度，增加鼻尖突度，获得良好的鼻尖形态。

多数学者将耳甲腔软骨片缝合固定在鼻假体的尖部及短臂形成“帽”后，置入鼻部[23]；也有学者将耳软骨与下外侧软骨缝合固定或直接经皮固定；为了不增加新的切口和创伤，也有学者[24]采取鼻中隔软骨代替耳软骨衬垫鼻尖。

3 总结与展望

鼻整形手术的发展是从切除软骨和破坏鼻尖支撑，到调整软骨并保存这些结构的过程，从单纯的切除，演变成了保留和支持[25]。虽然使用鼻中隔软骨可以避免第二个切口，但对于供区的最佳选择，仍然没有共识。有学者建议，对于首次手术使用自体肋软骨，因为它容易切取，能保持一定厚度，可以很方便地进行调整，而对于再次手术，则使用耳甲腔软骨[26]。自体软骨移植物应用广泛，但存在使用量受限且损伤供区的缺点[27]，为了规避这些缺点，从同源移植物到人工合成材料，产生了众多的替代品。如果确属必须，仅使用人工合成的置入物填充鼻背，而采用自体材料填充鼻尖，也是可行的折中之法[28]。

值得一提的是，软骨由于没有血管，自身再生能力有限[29-30]，因此其游离移植后的成活对受区血管有明显的依赖性，并且愈合速度随着软骨细胞与血管距离的增加而减慢，而软骨组织血管化不良，却恰好使其成为软骨组织工程的理想目标。组织工程技术将具有成软骨能力的细胞与形态精确可控的支架进行复合，所构建的工程化组织为软骨组织供体来源开辟了一种新的解决途径。目前，软骨组织工程的发展欣欣向荣，已在基础研究方面取得了令人瞩目的成果，并在临床应用方面进行了初步尝试，它提供了缩小基础科学和应用学科之间差距的独特契机。这种组织工程产品最终将有可能突破组织可用性和组织数量的限制，为整形外科医师提供足够的移植材料，以更好地解决相关临床问题。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科

邓 萌(1988-)，女，四川成都人，博士研究生.

范金财，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科，电子信箱：fanjincai@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.016

2015-01-15)