官学强 马骏 薛杨静 夏武杰

骨密度低下与多支病变冠心病之间的关系探讨

官学强 马骏 薛杨静 夏武杰

目的 探讨骨密度检测用于预测和识别多支病变冠心病的可能性。方法 272例行诊断性冠状动脉造影的心绞痛患者，采用双能X线测量骨密度和冠状动脉造影术明确冠状动脉病变支数，采用多元回归分析和受试者曲线下面积进一步分析。结果 骨密度低下可独立预测并识别出冠心病，采用多元回归分析发现，骨密度低下可以独立预测多支病变冠心病的存在[OR（7.97）；95%CI（3.32～19.16）；P＜0.001]。采用受试者曲线下面积分析发现，骨密度低下可以识别出多支病变冠心病[AUC（0.655±0.036）；95%CI（0.59～0.73）；P＜0.001]。结论 骨密度低下可独立预测并识别出冠心病以及多支病变的冠心病患者。

骨密度低下 冠心病 多支病变

【 Abstract】 Objective To evaluate the possibility and ability of low bone mineral density(LBMD)predicting and identifying angiographic multivessel coronary artery disease(CAD). Methods A total of 272 patients with chest pain,but not previously diagnosed CAD who underwent index coronary angiography were examined for clinical symptoms.The association of the dual-energy X-ray absorptiometry derived LBMD with the angiographic documented multivessel coronary artery disease was analyzed by multiple logistic regression and receiver operator characteristic analysis. Results Firstly,we found that LBMD was of independent and relative high predictive discrimination of CAD.Moreover,the prevalence of multivessel CAD was significant higher in the LBMD group than in the normal BMD group(P＜0.001).Multivariate regression analysis revealed that LBMD was independently associated with the presence of angiographic multivessel CAD(OR=7.97;95%CI=3.32～19.16; P＜0.001).The area of Receiver operating characteristic curve was 0.655±0.036(95%CI=0.59～0.73;P＜0.001),indicating that LBMD was of moderate predictive discrimination of multivessel CAD. Conclusion Among patients with suspected without previous diagnosed coronary artery disease,LBMD provided independent and moderate predictive discrimination of multivessel CAD.

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已跃居为全球范围内最常见的死亡原因[1-2]。冠心病最常见的病因是由于冠状动脉粥样斑块形成导致血管内狭窄，从而造成心肌缺血缺氧[3-4]。目前，冠心病的诊断及其解剖严重程度评估的最准确方法仍然是选择性冠状动脉血管造影术（冠状动脉造影术）。在疑似或者已确诊为冠心病的患者中，行冠状动脉造影术发现，冠状动脉血管病变的支数可以极好地预测患者的预后（长期生存率），其中冠状动脉多支病变预示着恶劣的生存率[5]。

骨密度低下，包括骨量减少和骨质疏松，常常是老龄化过程中不可避免的结果[6]。已有越来越多的证据证明骨密度低下和冠心病之间存在着共同的病理生理基础，比如氧化应激以及炎症等[7-11]。实际上，骨密度低下可以有效地识别冠心病。在一些观察性研究中，骨密度低下可以独立地预测冠心病的存在[12-15]。而在前瞻性研究中，骨密度低下预示着更多的心血管事件和更高的心血管病死率[16]。然而，就我们所知，有关于骨密度低下和冠状动脉多支病变之间关系的临床数据仍然欠缺。由于冠状动脉多支病变预示着低下的生存率[5]，因此在临床实践中识别多支病变冠心病非常重要。在本试验中，我们旨在寻找骨密度低下和冠状动脉多支病变之间存在的可能联系。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选以心绞痛（包括典型或者不典型心绞痛）为主诉并且需要进一步行诊断性冠脉造影术的患者。如具备以下特征之一的人群均被排除：（1）患者此次胸痛伴有心肌酶学升高，包括肌钙蛋白T或者肌钙蛋白I或者肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；（2）患者此次胸痛伴有静息下心电图提示心肌缺血的动态变化；（3）既往通过冠状动脉造影术已明确诊断为冠心病；（4）既往曾有冠状动脉搭桥手术或者心脏移植术；（5）肾功能不全或者血肌酐升高；（6）严重肝功能衰竭；（7）肿瘤患者；（8）HIV感染者；（9）继发性骨质疏松疾病；（10）因生理或心理原因不能语言交流的患者。入选者经签署知情同意书后将进行冠状动脉造影术以及双能X线测量骨密度。基于冠状动脉造影结果，入选者如发现有冠状动脉急性闭塞病变或者左冠状动脉主干病变，将不纳入本研究的结果分析中。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 使用美国GE Lunar公司的PRODIGY直接数字式双能X线骨密度仪测定患者的腰椎（L1～4）、左侧股骨颈、左侧股骨全部的骨密度水平。根据WHO的标准，将骨密度的结果分为：正常（T值≥-1.0×S.D.），骨量减少（T值-1.0至-2.5×S.D.），骨质疏松（T值≤ -2.5×S.D.）[17]。冠状动脉造影术采用Judkins法，并留取左侧冠状动脉系统图像至少5帧和右侧冠状动脉系统图像至少2帧。对冠状动脉造影结果中全部27个冠状动脉节段中任一个血管内径狭窄的评判由2位经验丰富的冠状动脉造影医师在不知晓患者骨密度结果的情况下独立完成。冠心病的定义为1支或者多支心外膜冠状动脉主要血管管径狭窄≥50%。根据≥50%病变冠状动脉血管的数量，将其分为1支、2支、3支病变冠心病。多支病变的定义为至少2支血管管径狭窄≥50%。对于存在歧义的冠状动脉病变，将在第3位经验丰富的冠状动脉造影医师的协助下进行最终的判定。

1.2.2 实验室及临床指标 在入选者入院时询问其病史，包括：（1）高血压病（既往已知的高血压病或≥2次血压测量示收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg）；（2）糖尿病（既往已知的糖尿病或者任意一次空腹血糖超过126mg/dl）；（3）冠心病；（4）吸烟史。血压值采用患者静坐超过10min后测量的至少2次的血压的平均值。BMI采用患者体重（kg）除以其身高（m2）。采取空腹血测定血液生化指标，包括血肌酐（Cr）、空腹血糖以及血脂四项[甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋

1.3 统计学处理 连续性分布数据采用中位数（第25百分位～第75百分位）或表示。分类数据采用计数或百分比表示。分类数据组间差别采用卡方检验或费舍尔确切概率法。连续性数据组间差别采用秩和检验或t检验。采用Logistic多元回归分析以及受试者曲线下面积（ROC曲线）以分析患者骨密度低下与冠心病以及多支病变冠心病之间的联系。双尾P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2012年12月10日至2013年12月10日，我们共对310例连续就诊的既往未诊断冠心病并同意进一步行诊断性冠状动脉造影的心绞痛患者进行了筛选，其中38例患者被排除，排除原因包括35例因伴有心肌酶学升高或静息心电图动态变化提示缺血改变，2例因冠状动脉造影结果显示左主干病变，1例因血Cr升高。剩余共272例入选患者进入本研究的最终数据分析，其平均年龄（64.08±10.02）岁，并包括120（44.12%）例女性患者。

2.1 骨密度低下与冠心病间的关系 共272例主诉心绞痛患者中，112例（41.18%）发现有冠心病（至少一支冠状动脉狭窄≥50%），并且冠心病人群中同时发现有骨密度低下人数显著高于与非冠心病人群（P＜0.001）。多元回归分析发现，骨密度低下为冠心病存在的独立预测因子[OR（13.09）；95%CI（6.23～27.51）；P＜0.001]，其他包括吸烟、BMI以及糖尿病（见表2）。而受试者曲线下面积分析发现，骨密度低下可以较好地识别出冠心病[AUC（0.701±0.032）；95%CI（0.64～0.76）；P＜0.001，图1]。

2.2 骨密度低下与多支病变冠心病之间的关系 总共272例心绞痛患者中，62例（22.79%）发现有多支病变冠心病（至少两支血管管径狭窄≥50%）。多支病变冠心病数量随着骨密度病变程度减低（从骨质疏松、骨量减少至正常骨密度）而逐渐减少，其趋势呈显著改变（P＜0.001，图2），并且骨密度低下人群中同时患有多支病变冠心病人数显著高于骨密度正常人群（P＜0.001）。多元回归分析发现，骨密度低下为多支病变冠心病存在的独立预测因子 [OR（7.97）；95%CI（3.32～19.16）；P＜0.001]，其他包括吸烟以及糖尿病（见表3）。受试者曲线下面积分析发现，骨密度低下仍可以区别出多支病变冠心病[AUC（0.655±0.036）；95%CI（0.59～0.73）；P＜0.001，图3]。白胆固醇（HDL-C）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]水平。实验室指标检查均由温州医科大学附属第二医院中心实验室完成。

表1 入选人群的特征表

表2 多元回归分析，以冠心病为因变量得到的有统计意义的协变量

图1 骨密度低下能够识别出冠心病[AUC（0.701±0.032）；95% CI（0.64～0.76）；P＜0.001]

3 讨论

表3 以多支病变冠心病为因变量得到的有统计意义协变量多元回归分析

图2 多支病变冠心病数量随着骨密度病变程度减低（从骨质疏松、骨量减少至正常骨密度）而逐渐减少，其趋势呈显著改变（P＜0.001）

对于疑似心绞痛或冠心病患者来讲，疾病的明确诊断以及严重程度的判断在后续治疗中扮演着极其重要的角色。并且，高危的冠心病患者越是需要及早明确诊断和积极治疗，包括可能的血运重建[3-4]。在本研究中，我们尝试着寻找骨密度低下与冠状动脉多支病变之间的联系。结果我们发现，骨密度低下可独立预测并区别出冠心病以及多支病变的冠心病。

图3 骨密度低下能够识别出多支病变冠心病 [AUC（0.655± 0.036）；95%CI（0.59～0.73），P＜0.001]

既往已有研究发现骨密度低下和冠心病之间存在着密切的联系。一项横断面研究发现，双能X线测量得到的骨密度低下人群中同时患有冠心病的人数显著高于正常骨密度人群[13]。并且，这种密切联系也既适用于男性也适用于女性患者。在一项纳入209例心绞痛患者而其中89%为女性患者的横断面研究中，多元线性回归分析发现，扣除传统心血管疾病危险因素影响之外，骨质疏松仍可以预测冠心病的存在[15]。而另一项以男性患者为主的研究发现，骨质丢失量与冠状动脉的Gensini评分呈显著性正相关且能够独立预测冠心病的存在[14]。而在本研究中，我们同样发现，骨密度低下能够独立预测并识别出冠心病。

我们知道，程度越严重的冠心病预示着越差的长期预后。著名的“CASS”注册研究发现，所有药物治疗的人群根据冠状动脉病变支数划分，其12年生存率分别为：正常冠状动脉人群为91%，单支病变人群为74%，2支病变人群为59%，以及3支病变人群为50%[5]。另一方面，程度越严重的冠心病，如果能够采取积极的评估治疗手段是可以改善患者长期预后的[3-4]。而在当前的临床实践中，初步诊断为慢性的或稳定的冠心病的患者并非都必须接受有创的冠状动脉造影检查，但如果这类患者具有冠状动脉多支病变，其将来有较高的心血管事件发生率，则非常有必要接受进一步有创的冠状动脉造影诊断和评估，为实施更积极的治疗措施提供依据。双能X线测定骨密度是无创且简单易行，又较为经济的检查，根据本研究结果发现，骨密度低下可独立预测并识别出多支病变的冠心病患者，因此利用这项无创的骨密度检测识别出慢性或稳定性冠心病患者中应接受有创造影检查的高危患者会有较好的经济成本效益。另外，既往研究发现骨密度低下患者有更多的心血管事件和更高的心血管病死率[16]，本研究结果提示骨密度低下与冠状动脉多支病变有密切关联为这一现象提供了较好的相关解释。

骨密度低下和冠心病之间的密切联系的机制目前尚不完全清楚，但有报道认为高脂血症导致氧化应激可能是两者的共同的病理生理基础[7-11]。

本研究存在局限：第一，人群样本量相对偏少，故此，在以后的研究中可适当扩充人群样本量以验证本研究的结果。第二，本研究性质为横断面研究，因此，尚需前瞻性研究进一步明确。

综上所述，在主诉心绞痛或疑似冠心病患者患者中，骨密度低下可独立预测并识别出冠心病以及多支病变冠心病。

[1]Bhatt D L,Steg P G,Ohman E M,et al.International prevalence, recognition,and treatment ofcardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis[J].JAMA:the journalof the American MedicalAssociation,2006,295(2):180-189.

[2]He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and women in China[J].The New England journal of medicine,2005, 353(11):1124-1134.

[3]Fihn S D,Gardin J M,Abrams J,et al.2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease:a report ofthe American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines,and the American College of Physicians,American Association for Thoracic Surgery,Preventive Cardiovascular Nurses Association,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation,2012,126(25):e354-471.

[4]Montalescot G,Sechtem U,Achenbach S,et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].European heart journal, 2013,34(38):2949-3003.

[5]Emond M,Mock M B,Davis K B,et al.Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS)Registry[J].Circulation,1994,90(6):2645-2657.

[6]Prevention and management ofosteoporosis[J].World Health Organization technicalreport series,2003,921:1-164,back cover.

[7]Papanicolaou D A,Wilder R L,Manolagas S C,et al.The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease[J].Annals of internalmedicine,1998,128(2):127-137.

[8]Koh J M,Khang Y H,Jung C H,et al.Higher circulating hsCRPlevels are associated with lower bone mineral density in healthy pre-and postmenopausal women:evidence for a link between systemic inflammation and osteoporosis[J].Osteoporosis international:a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation ofthe USA,2005,16(10):1263-1271.

[9]Kim B J,Yu Y M,Kim E N,et al.Relationship between serum hsCRP concentration and biochemical bone turnover markers in healthy pre-and postmenopausalwomen[J].Clinicalendocrinology,2007,67(1):152-158.

[10]Manolagas S C.From estrogen-centric to aging and oxidative stress:a revised perspective of the pathogenesis of osteoporosis[J].Endocrine reviews,2010,31(3):266-300.

[11]Sage A P,Tintut Y,Demer L L.Regulatory mechanisms in vascular calcification.Nature reviews[J].Cardiology,2010,7(9):528-536.

[12]Yesil Y,Ulger Z,Halil M,et al.Coexistence of osteoporosis(OP) and coronary artery disease(CAD)in the elderly:it is not just a by chance event[J].Archives of gerontology and geriatrics,2012,54 (3):473-476.

[13]Varma R,Aronow W S,Basis Y,et al.Relation of bone mineral density to frequency of coronary heart disease[J].The American journalofcardiology,2008,101(8):1103-1104.

[14]Erbilen E,Yazici S,Ozhan H,et al.Relationship between angiographically documented coronary artery disease and low bone mass in men[J].Circulation journal:officialjournalofthe Japanese Circulation Society,2007,71(7):1095-1098.

[15]Marcovitz P A,Tran H H,Franklin B A,et al.Usefulness of bone mineral density to predict significant coronary artery disease[J]. The American journalofcardiology,2005,96(8):1059-1063.

[16]Tanko L B,Christiansen C,Cox D A,et al.Relationship between osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women[J].Journal of bone and mineral research:the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 2005,20(11):1912-1920.

[17]Genant H K,Cooper C,Poor G,et al.Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis[J].Osteoporosis international:a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation ofthe USA,1999,10(4):259-264.

（本文编辑：田云鹏）

本刊可直接用缩写的常用词汇

Study on relationship between low bone mineral density and multivessel coronary artery disease

GUAN Xueqiang,MA Jun,XUE Yangjing,et al.
Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Low bone mineral density Coronary artery disease Multivessel disease

白细胞介素（IL）变异系数（CV）丙氨酸转氨酶（ALT）丙型肝炎病毒（HCV）磁共振成像（MRI）蛋白质印迹（Western blot）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）动脉血氧二氧化碳分压（PaCO2）动脉血氧分压（PaO2）辅助性T淋巴细胞（Th）干扰素（IFN）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）核因子-κ（NF-κB）红细胞沉降率（ESR）活化部分凝血活酶时间（APTT）获得性免疫缺陷综合征（AIDS）甲型肝炎病毒（HAV）接受者操作特征曲线（ROC曲线）精制结核菌素试验（PPD）磷酸盐缓冲液（PBS）酶联免疫吸附测定（ELISA）逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）凝血酶时间（TT）凝血酶原时间（PT）曲线下面积（AUC）人类免疫缺陷病毒（HIV）肾小球滤过率（GFR）食品药品管理局（FDA）世界卫生组织（WHO）随机对照试验（RCT）胎牛血清（FBS）体重指数（BMI）天冬氨酸转氨酶（AST）纤维蛋白原（Fb）血管性血友病因子（vWF）血红蛋白（Hb）严重急性呼吸综合征（SARS）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒表面抗体（抗-HBs）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）直接胆红素（DBil）肿瘤坏死因子（TNF）重症监护病房（ICU）自然杀伤细胞（NK细胞）总胆固醇（TC）总胆红素（TBil）最小抑菌浓度（MIC）

2014-03-21）

温州市科技局科技项目（Y20110063）

325027 温州医科大学附属第二医院心内科

官学强，E-mail：wzsgxq@163.com