张庆翔刘宏刚王云丽于振坤

鼻腔扩容术治疗轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析

张庆翔1刘宏刚1王云丽1于振坤1

目的探讨鼻腔扩容术在治疗存在鼻腔平面狭窄的轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）中的临床疗效。方法2010年1月～2013年1月住院治疗的有鼻阻塞症状、检查鼻腔平面存在狭窄的轻中度OSAHS患者36例，行鼻内镜下鼻腔扩容术。以Epworth嗜睡量表评估患者手术前后嗜睡程度，视觉模拟量表（VAS）评价鼻塞和鼾声症状的变化，观察鼻吸气相总阻力（TRNI）和鼻呼气相总阻力（TRNE）改善情况，并分析呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低血氧饱和度（LSaO2）的变化。结果36例患者中总有效22例（61.11%），其中显效17例（占总例数的47.22%），治愈5例（占总例数13.89%），无效14例（占38.89%）。手术后患者嗜睡程度、右鼻塞VAS、左鼻塞VAS、TRNI、TRNE和AHI显著改善，差异均有统计学意义（t值分别为5.10、11.48、8.24、18.21、17.94和6.98，P值均＜0.05）；LSaO2、鼾声手术前后比较，差异无统计学意义（t值分别为0.51和0.53，P值均＞0.05）。结论鼻腔扩容术可以有效改善存在鼻腔平面狭窄的OSAHS患者的鼻塞症状、鼻通气功能和嗜睡程度。

睡眠呼吸暂停低；鼻塞；鼻腔扩容术；内镜

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的危害广泛，越来越得到患者和医生的重视。上气道的结构异常是重要发病因素之一，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗OSAHS的一线选择，但对于不能耐受或治疗失败者常选择外科手术治疗。阻塞平面的判定与手术方式的选择一直是临床所关注的焦点，现就我科通过鼻腔扩容术治疗的有鼻阻塞症状存在鼻腔平面狭窄的轻中度OSAHS患者36例临床资料进行总结，分析其疗效。

资料与方法

1 临床资料

2010年1月～2013年1月以睡眠打鼾、呼吸暂停并憋气、白天嗜睡等症状就诊，合并慢性鼻塞，经鼻内镜以及鼻窦CT检查均有鼻中隔偏曲，伴有鼻息肉4例，伴鼻窦炎18例，中鼻甲气化或反张曲线4例。经睡眠时间超过7h的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）确诊为OSAHS的轻、中度患者共36例，其中男29例，女7例；年龄41～57岁，中位数年龄46岁。

2 术前检查

2.1 嗜睡程度评分

所有患者进行PSG检查前填写Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS），包括在以下情况下是否存在瞌睡情况：①坐着阅读时；②看电视时；③在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会）；④长时间坐车时中间不休息（超过1h）；⑤坐着与人谈话时；⑥饭后休息时（未饮酒）；⑦下午静卧休息时；⑧开车等红绿灯时。每个问题后面有4个选项：从不、很少、有时、经常，分别记为0、1、2、3分，然后将分数相加，最低为0分，最高为24分。

2.2 鼻塞及鼾声症状评分

采用视觉模拟量表（visual analogous scale，VAS）分别于术前及术后6月进行评分。依照VAS根据症状轻重，将鼻塞症状分为0～5分[1]。0分：无症状；1分：症状轻微；2分：症状较轻微；3分：症状中等；4分：症状严重；5分：症状极其严重；双侧分别计算评分。通过患者的同室睡眠者进行评价，根据鼾声大小将其分为0～10分。0分：无鼾声，10分鼾声大无法正常入睡。

2.3 鼻声发射及鼻阻力测量

采用英国GM公司A1鼻声反射仪和NR6鼻阻力仪，分别于术前、术后6月进行鼻声发射及鼻阻力测量。在安静的检查室内进行测量，室温(24±1)℃，湿度(70±1)%，受试者于检查室内静坐20min后保持端坐位进行检测。①鼻声反射测量：取适合鼻孔大小的鼻腔探头并使用密封胶密封鼻腔但不使鼻翼变形，嘱受试者屏住呼吸，发射声波约10～12s，得到相应的面积—距离曲线。②鼻阻力测量：选择合适大小鼻塞以前鼻主动测压法分别测得左右两侧的鼻腔阻力，检测时嘱受试者平静呼吸，读取以鼻压差为150Pa时鼻腔的单侧鼻阻力值，通过计算机数据分析得到吸气相总阻力（total resistance of nasal inspiratory phase，TRNI） 和呼气相总阻力（total resistance of nasal expiratory phase，TRNE）。

2.4 PSG检查

分别于术前及术后6月进行，要求检测时间7h以上，主要检测患者的睡眠结构、呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）和最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）。

3 手术方法

3.1 鼻中隔成形术

运用“三线减张”术式进行，条状去除方形软骨与筛骨垂直板及犁骨之间的结合处骨质，再分离去除鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴之间的部分软骨，复位黏膜观察如位置满意中隔处理结束，若鼻小柱处或前端仍有偏曲再于鼻中隔方形软骨尾端与鼻小柱大翼软骨尾端之间垂直条形去除部分软骨。

3.2 鼻甲处理

中鼻甲气化或肥大应用15号刀片垂直于中鼻甲垂直部前缘正中切开，去除其外侧部分，将内侧部分内移固定，若无明显肥大或气化可直接用剥离子将中鼻甲内移固定。对于下鼻甲的处理采用骨折外移的办法[2]，以鼻腔剥离子伸入下鼻道中点处向内上方上抬下鼻甲，使下鼻甲自根部骨折内移，然后于下鼻甲内侧缘分前、中、后三点向外侧按压，使下鼻甲于根部骨折外移至下鼻甲外侧缘与鼻腔外侧壁相贴。

3.3 筛窦的处理

主要行钩突及筛泡切除，强调双侧对称性，合并鼻窦炎或鼻息肉时后筛对称性开放。鼻窦处理过程中注意额隐窝、蝶筛隐窝及中鼻道入口的通畅。

3.4 术后处理及随访

术后24～48h取出鼻腔填塞物，常规鼻腔冲洗并应用鼻喷激素3～6个月；1月内每周复查鼻内镜，清理鼻腔分泌物并检查有无鼻腔粘连等并发症，4周后每2周复查，直至术腔黏膜完全上皮化。随访6个月以上。

4 疗效判定

依据“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南疗效判定标准”[3]，治愈指AHI＜5次/h，显效指AHI＜20次/h且降低幅度≥50%，有效指AHI降低幅度≥50%；判定疗效时除了AHI指标外，还应考虑主观症状和低氧血症的变化。

5 统计学处理

通过SPSS 20.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以+s表示，对术前与术后6个月的数据进行配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

36例患者中总有效22例（61.11%），其中显效17例（占总例数的47.22%），治愈5例（占总例数13.89%），无效14例（占38.89%）。手术后患者嗜睡程度、右鼻塞VAS、左鼻塞VAS、TRNI、TRNE和AHI显著改善，差异均有统计学意义（t值分别为5.10、11.48、8.24、18.21、17.94和 6.98，P值 均 ＜0.05）；LSaO2、鼾声手术前后比较，差异无统计学意义（t值分别为0.51和0.53，P值均＞0.05）。见表1。

表1 OSAHS患者行鼻腔扩容术前后各项参数的比较

讨论

1 OSAHS治疗方式的选择

OSAHS的病因复杂性决定了治疗方式的多样性，目前推荐采用多学科综合治疗模式，包括长期行为干预治疗、CPAP、口腔矫治器和外科治疗等［3］。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首先推荐CPAP治疗，应为一线治疗方法。但是对于CPAP治疗不耐受或治疗失败者需选择手术治疗。而外科治疗用于解除上呼吸道存在的结构性狭窄和（或）降低上气道软组织的塌陷性。应根据阻塞部位制定个体化手术方案，多部位阻塞可实施多层面手术[4]。

其中，针对鼻腔平面阻塞手术通常指鼻腔扩容术，包括鼻中隔、鼻甲和筛窦等手术[5]，可以起到以下作用：①减少鼻阻力，减少气道吸气相的腔内负压，从而避免了咽壁塌陷引起的咽腔气道狭窄与阻塞；②增加鼻腔通气量通过鼻-膈肌反射增加呼吸活动的有效性，鼻腔鼻窦病变引起呼吸时鼻腔气流减少，导致增强膈肌活动的鼻黏膜受体的刺激减少，使得膈肌的活动减弱，潮气量降低，最终加重或导致低氧血症和高碳酸血症[6]；③恢复经鼻呼吸，改善张口呼吸引起的舌后区域狭窄和改善口咽肌肉的张力，降低咽壁顺应性；④为OSAHS的进一步治疗比如CPAP治疗创造有利条件，增加患者舒适度和依从性。本研究显示，鼻腔扩容术治疗轻、中度OSAHS的疗效偏低（有效率61.11%），进一步证明了OSAHS治疗非单一方式所能解决，通常需要联合针对其他阻塞平面的其他治疗以提高疗效。对于重度OSAHS患者的致病因素和发病机理更加复杂，我们将另文讨论。

2 症状改善与PSG参数的关系

本研究显示，鼻腔扩容术后包括PSG检查无效的患者在内，鼻塞、嗜睡程度等症状及鼻通气功能均较术前改善，可见PSG参数与临床症状的严重度之间相关性差，与Weaver等[7]研究结果一致。目前，PSG检查是OSAHS诊断和评价疗效的“金标准”，但不能否定临床主观症状重要性。临床症状可以间接反映OSAHS病理损害所致的效应，是PSG难以替代的。白天嗜睡、注意力难以集中等症状是多数OSAHS患者的特征性表现，通常有这些症状的患者呼吸暂停低通气的次数往往比较频繁。研究显示OSAHS相关症状本身具有潜在的病理意义，伴有白天嗜睡及认知能力功能异常的OSAHS患者已有脑神经的退行性变，而临床症状的改善可以被看做是神经功能改善的一种体现，所以对于鼻腔扩容术后患者主观症状的改善程度可以做为衡量其有效性的内容之一，而客观指标与主观症状的关系还需要深入的研究。本组患者鼾声改善程度手术前后比较无统计学意义，可能是因为鼾声更容易受软腭、悬雍垂、咽壁及舌根等其他因素影响；另外本组病例复查资料获得最长是术后6个月，鼻通气功能改善后生理性经鼻呼吸神经调节机制尚未能完全恢复也是鼾声改善不明显的可能原因。

1 Wabnitz DA，Nair S，Wormald PJ．Correlation between preoperative symptom scores，quality-of-life questionnaires，and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosinustis．Am J Rhinol，2005，19(1):91-96．

2 张庆翔，周维国，张海东，等.下鼻甲外移术与鼻通气功能改善的相关性研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,48(5):422-425.

3 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,44(2):95-96.

4 郭星，徐乐昕，李国栋，等.多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效评价.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(8):645-650.

5 韩德民.鼻腔扩容技术的临床意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(2):89-90.

6 殷善开，易红良，曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.北京：科学技术文献出版社，2006.260-266.

7 Weaver EM，Woodson BT，Steward DL.Polysomnography indexes are discordant with quality of life，symptoms，and reaction times in sleep apnea patients.Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132(2):255-262.

（收稿:2015-03-12）

Curative effect analysis of nasal cavity expension surgery for treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

ZHANG Qingxiang,LIU Honggang,WANG Yunli,YU Zhenkun
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Affiliated Nanjing Tongren Hospital,Southeast University Medical College，Nanjing,Jiangsu,211102,China

ObjectiveTo discuss the curative effect of nasal cavity expention surgery in the treatment of mild/moderate obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS)due to nasal area narrow.MethodsEndoscopic nasal cavity expansion surgery was performed in 36 patients with mild/moderate OSAHS and nasal obstruction from January 2010 to January 2013.The Epworth sleepiness scale was used to assess somnolence degree before and after operation.Visual analogue scale(VAS)was used to evaluate nasal obstruction and snoring symptoms.Total resistance of nasal inspiratory phase(TRNI),total resistance of nasal expiratory phase (TRNE),apnea hypopnea index(AHI),and the lowest oxygen saturation(LSaO2)was also analyzed.ResultsTwenty-two cases were effective(22/36,61.11%),of which 17 cases markedly improved(17/36,47.22%),5 cases cured(5/36,13.89%),and 14 cases invalided (14/36,38.89%).Somnolence,VAS(right/left nasal obstruction),TRNI,TRNE,and AHI were statistically significant improved after operation(t-value were 5.101,11.479,8.239,18.205,17.938 and 6.982,respectively;P<0.05);however,LSaO2and snoring had no statistical significance before and after operation(t-value were 0.511 and 0.529,respectively;P>0.05).ConclusionNasal obstruction symptom,nasal ventilatory function and somnolence degree in OSAHS patients with nasal area narrow can be improved effectively after nasal cavity expansion surgery.

Obstructive sleep apnea;Nasal obstruction;Nasal cavity expansion surgery;Endoscopy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.010

1 东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（江苏南京，211102）

于振坤, 主任医师. Email: yuzk@njtrh.org