李为春丛俊华李丽孟华芳刘俊钱华朱善勇朱先极张希龙

持续气道正压通气治疗OSAHS合并2型糖尿病的临床研究

李为春1丛俊华1李丽1孟华芳1刘俊1钱华1朱善勇1朱先极2张希龙2

目的评价经鼻持续气道正压通气治疗（CPAP）对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并2型糖尿病（T2D）患者的治疗效果。方法选取临床确诊T2D合并OSAHS的患者共58例，分为CPAP治疗组（n=28）和对照组（n=30），治疗组在给予T2D常规药物治疗的同时进行CPAP治疗，对照组仅给予常规药物治疗。观察两组患者治疗前及治疗30d后的体重指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低及平均SaO2、空腹血糖、血胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）水平以及稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的变化。结果对照组治疗前后各指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；CPAP组治疗30d后与治疗前相比夜间AHI显著降低，最低及平均SaO2明显增高（均为P＜0.01）,且空腹血糖明显降低（P＜0.05），血胰岛素、HbA1c水平及HOMA-IR均显著降低（均为P＜0.05）。结论CPAP治疗合并T2D的OSAHS不仅可有效纠正OSAHS本身，也可使伴随的T2D得到改善。

阻塞性睡眠呼吸暂停；持续气道正压通气；2型糖尿病

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种现代常见病，近年来发现OSAHS与2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）的发生和发展密切相关[1-3]。2008年国际糖尿病联盟指出T2D与OSAHS具有较强的相关性[4]。OSAHS患者中约有30%同时患有糖尿病，且这些糖尿病患者中新发病例占41%[4]，两者对靶器官的损害有共同之处[5]。但对于OSAHS的有效治疗能否使并存的T2D得到明确改善尚无最终定论。本研究观察了经鼻持续呼吸道正压通气（CPAP）治疗对OSAHS合并T2D的患者的疗效。

资料与方法

1 病人及分组

选自2012年1月~2013年10月在本院确诊的T2D合并OSAHS的患者58例。T2D及OSAHS的诊断参照《中国糖尿病防治指南（试用本）》[6]和《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南（草案）》[7]。随机分为两组，对照组30例，其中男18例，女12例，年龄41～66岁，平均55±7.9岁；CPAP治疗组28例，其中男19例，女9例，年龄40～65岁，平均56± 7.5岁。两组患者入选时及研究30d时均记录或检测体重指数（body mass index，BMI）、呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）、最低及平均SaO2、空腹血糖、胰岛素水平、糖化血红蛋白（HbA1c）和稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），组间差异无统计学意义（均为P＞0.05）。

所有患者入选前即已服用降血糖药物（多数为磺脲类），部分患者合用吡格列酮片或胰岛素治疗。入选后继续服用原用药物，两组患者使用药物基本相同。对照组仅给予T2D常规药物治疗。CPAP治疗组除维持使用原来剂量的T2D降血糖药物外，加用每晚的CPAP治疗。

2 多导睡眠仪监测

采用Compumedic型多导睡眠监测仪（澳大利亚Compumedic公司）行整夜多导睡眠图监测 (包括脑电图、心电图、眼动图、下颌及双侧胫前肌动图、口鼻气流、胸腹式呼吸、脉氧饱和度)。所有记录通道均根据标准准则行人工评估。口鼻气流中止超过10秒以上定为呼吸暂停，气流降低超过正常气流强度的50%以上伴脉氧饱和度（SpO2）下降了3%以上定义为低通气。呼吸暂停或低通气事件发生时伴矛盾胸腹呼吸运动定为阻塞性。参照惯用国际标准，将睡眠期平均每小时呼吸暂停及低通气的次数定义为AHI，凡AHI≥5者且呼吸暂停事件以阻塞性为主者诊为OSAHS[7]。

3 CPAP治疗

CPAP治疗组均选用SOMNobalance型全自动CPAP呼吸机（德国万曼公司）于首夜滴定出治疗OSAHS各例患者的最佳有效正压后，再予每晚CPAP治疗，治疗压力为7.4~15.8cmH2O，每晚≥5h连续治疗30d后复查各指标。

4 血样检测

研究对象隔夜禁食12h，采静脉血，应用Olympus Au2700全自动生化分析仪（日本奥林巴斯公司）检测空腹血糖水平。胰岛素的测定采用Andersen等[8]描述的ELISA方法,糖化血红蛋白（HbA1c）采用高效液相色谱法测（美国BIORAD D-10）。

5 人体指标检测

采用最小刻度为mm的卷尺测量腰围，BMI的计算公式为：BMI=体重(kg)/身高(m)2。

6 胰岛素抵抗评价

采用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评价胰岛素抵抗水平，计算公式为[9]：HOMA-IR=胰岛素（mIU/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。

7 统计学方法

数据处理采用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组各项指标的比较

两组各项指标如表1所示，年龄、性别比、BMI、腰围、多导睡眠参数中AHI、最低及平均SaO2、空腹血糖、胰岛素水平、HbA1c及HOMA-IR的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组各项指标的比较（+s）

表1 两组各项指标的比较（+s）

BMI：体重指数；AHI：呼吸暂停低通气指数；MeanSpO2：平均血氧饱和度；MiniSpO2：最低血氧饱和度；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；HOMA-IR：稳态模型胰岛素抵抗指数

组别 n 性别( M / F )对照组C P A P组χ2( t ) P年龄F B G ( m m o l / L )胰岛素( μ I U / m l ) H b A 1 c ( % ) H O M A -I R 3 0 2 8 2 4 / 6 2 3 / 5 0 . 3 2 0 . 5 8 1 4 8 . 0 ± 1 3 . 8 4 9 . 4 ± 1 1 . 5 -0 . 3 2 0 . 7 5 4 B M I A H I M e a n S p O2( m m H g ) 2 7 . 0 ± 3 . 1 2 7 . 1 ± 2 . 9 -0 . 2 4 0 . 8 1 9 3 1 . 2 ± 1 1 . 2 3 2 . 8 ± 1 0 . 4 -0 . 6 2 0 . 5 3 7 9 3 . 5 ± 2 . 1 9 3 . 4 ± 1 . 9 -0 . 2 5 0 . 8 1 8 M i n i S p O2( m m H g ) 7 8 . 9 ± 4 . 5 7 9 . 2 ± 4 . 8 0 . 2 3 0 . 8 2 9 7 . 9 ± 2 . 3 7 . 9 ± 3 . 0 0 . 2 8 0 . 6 4 5 5 . 1 ± 3 . 1 5 . 0 ± 2 . 7 -0 . 2 9 0 . 7 5 3 8 . 3 ± 1 . 5 8 . 4 ± 1 . 9 0 . 0 8 0 . 8 6 4 3 . 0 ± 1 . 1 3 . 1 ± 1 . 3 0 . 0 6 0 . 9 5 9

2 CPAP组治疗前后及两组间比较

对照组30天前后观察显示各指标均无显著变化（均为P>0.05）。但在CPAP治疗组与治疗前相比，治疗中30d时夜间AHI显著降低，最低及平均SaO2明显增高（均为P＜0.01）,且空腹血糖明显降低（P＜0.05），血胰岛素、HbA1c水平及HOMA-IR均显著降低（均为P＜0.05）。两组在30d的各参数相比均差异显著（均为P＜0.05）。

表2 两组间及CPAP治疗前后睡眠呼吸及T2D相关参数比较（+s）

表2 两组间及CPAP治疗前后睡眠呼吸及T2D相关参数比较（+s）

BMI体重指数；AHI：呼吸暂停低通气指数；MeanSpO2:平均血氧饱和；MiniSpO2:最低血氧饱和度；FBG:空腹血糖；HOMAIR:稳态模型胰岛素抵抗指；0d:临研究前，30d:研究30天时。

3 0 d时对照组与C P A P治疗组对比0 d 3 0 d t P 0 d 3 0 d t P t P对照组 C P A P治疗组B M I A H I M e a n S p O2( m m H g ) M i n S p O2( m m H g ) F B G ( m m o l / L ) H O M A -I R胰岛素( μ I U / m l ) H b A 1 c ( % ) 2 6 . 9 ± 3 . 1 3 1 . 2 ± 1 1 . 2 9 3 . 5 ± 2 . 1 7 8 . 9 ± 4 . 5 7 . 9 ± 2 . 3 3 . 1 ± 1 . 1 5 . 1 ± 3 . 1 8 . 3 ± 1 . 5 2 5 . 9 ± 4 . 3 3 2 . 1 ± 1 2 . 4 9 4 . 3 ± 2 . 2 7 9 . 5 ± 4 . 7 7 . 5 ± 2 . 1 3 . 1 ± 1 . 4 5 . 2 ± 4 . 3 8 . 4 ± 1 . 8 -0 . 4 3 -0 . 4 2 -0 . 4 4 -0 . 4 3 -0 . 4 4 -0 . 4 2 -0 . 4 9 -0 . 6 5 0 . 6 3 4 0 . 7 2 8 0 . 6 3 7 0 . 6 7 8 0 . 5 3 7 0 . 6 3 5 0 . 3 7 3 0 . 1 4 9 2 7 . 1 ± 2 . 9 3 2 . 8 ± 1 0 . 9 9 3 . 4 ± 1 . 7 7 9 . 2 ± 4 . 8 7 . 9 ± 3 . 0 3 . 1 ± 1 . 3 5 . 0 ± 2 . 7 8 . 4 ± 1 . 9 2 6 . 3 ± 2 . 7 2 . 6 ± 2 . 1 9 6 . 4 ± 1 . 4 8 8 . 8 ± 2 . 7 5 . 9 ± 2 . 4 1 . 2 ± 1 . 5 6 . 3 ± 2 . 1 4 . 5 ± 2 . 9 -0 . 4 2 1 1 . 6 8 -4 . 0 6 -1 0 . 2 9 -1 . 4 5 -1 . 2 7 1 . 3 2 -1 . 3 0 0 . 6 4 2 0 . 0 0 0 0 . 0 0 1 0 . 0 0 0 0 . 0 4 2 0 . 0 2 8 0 . 0 3 7 0 . 0 3 2 -1 . 2 5 6 . 1 0 2 . 9 2 -5 . 2 6 -2 . 8 5 2 . 9 2 -2 . 0 6 -1 . 1 4 0 . 4 3 9 0 . 0 0 0 0 . 0 1 1 0 . 0 0 0 0 . 0 3 5 0 . 0 1 1 0 . 0 4 8 0 . 0 2 4

讨论

OSAHS是由于多种原因引起的气道狭窄进而导致睡眠时呼吸不畅，气流量受阻,气流减小或者短暂停止的一种临床综合征。OSAHS与T2D已成为临床的常见病、多发病。多项研究显示，T2D的患病率9.7%，OSAHS患病率为2%~4%。由于OSAS与T2D的并存率较高[4]，近年研究认为，OSAHS患者并发T2D的关键在于OSAHS可诱发胰岛素抵抗[10]。虽然其具体机制尚未充分阐明，但目前认为OSAHS所致的缺氧性损害、交感神经张力增高、睡眠剥夺、脂质代谢紊乱、炎症因子水平增高等均可能参与其中[2-3]。OSAHS与2型糖尿病有相关性的研究正在受到重视，有报道采用测定OSAHS患者真胰岛素、胰岛素原，采用稳态模式评估法（HOMA）指数作为评价胰岛素抵抗（IR）的指标。结果显示OSAHS患者易产生IR，也证实IR是OSAHS影响2型糖尿病的重要机制[11]。OSAHS所致的间歇低氧和睡眠结构破坏促使交感神经兴奋性增强，交感神经的过度兴奋通过增加糖原分解和糖异生影响糖代谢，使血糖水平增高、糖耐量减低，进而进展到糖尿病。此外也有报道OSAHS患者日间处于嗜睡状态，总睡眠时间延长，活动和能量消耗减少，促进脂肪和体重进行性增加，表现为血脂升高和肥胖加重，进一步加重胰岛素抵抗，从而使血糖升高[2]。本研究中由于CPAP治疗前后BMI无显著变化，CPAP治疗后T2D的改善不能用肥胖和体重变化来解释。

nCPAP可以通过扩张患者睡眠时上呼吸道，从而防止呼吸道萎陷，改善通气功能，纠正低氧血症，逐步恢复睡眠结构，调节神经体液系统功能，还可以提高中枢神经系统对呼吸的调控，从而改善合并OSAHS的T2D患者的高血糖状态[13,14]。通过本研究可以看出，与对照组相比较，治疗组在基本药物治疗不变的基础上，通过进行nCPAP治疗，不但可改变患者睡眠呼吸障碍和间歇性低氧；有效控制血糖，改善胰岛素抵抗，降低血清胰岛素水平，而且可使HbA1c这一反映慢性血糖的指标也得到改善。由于与对照组相比，CPAP组的T2D改善更加明显，提示了OSAHS对T2D发生和发展的独立相关性以及CPAP的有效性。

本研究结果提示，对于合并T2D的OSAHS患者，应考虑到OSAHS是促使T2D发生和发展的独立影响因素，采用CPAP治疗不仅可以有效纠正OSAHS，而且可以明显改善并存的T2D。

1 Morgenstern M,Wang J,Beatty N,et al.Obstructive sleep apnea:an unexpected cause of insulin resistance and diabetes [J].Endocrinol Metab Clin North Am,2014,43(1): 187-204.

2 Tahrani AA,Ali A,Stevens MJ.Obstructive sleep apnoea and diabetes:an update[J].Curr Opin Pulm Med,2013,19 (6):631-638.

3 Rasche K,Keller T,Tautz B,et al.Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes[J].Eur J Med Res,2010,2:152-156.

4 Shaw JE,Punjabi NM,Wilding JP,et al.International DiabetesFederation Taskforce on Epidemiology and Prevention.Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention[J].Diabetes Res Clin Pract,2008,81(1):2-12.

5 Myhill PC,Davis WA,Peters KE,et al.Effect of continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes and obstructive sleep apnea [J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97: 4212-4218.

6 中华医学会糖尿病学分会.2型糖尿病防治指南[J].中华医学杂志,2008,88(18):1227-1245.

7 中华医学会呼吸疾病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 (2011年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35（1）:9-11.

8 Wild T,Scherbaum WA,Gleichmann H,et al.Comparison of a new anti-glutamic acid decarboxylase(GAD)enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)with radioimmunoassay methods:a multicenter study[J].Horm Metab Res,1997,29(8):403-406.

9 Matthews DR,Hosker JP,Rudenski AS,et al.Homeostasis model assessment:insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man[J].Diabetologia,1985,28:412-419.

10 Yang D,Liu Z,Yang H,et al.Effects of continuous positive airway pressure on glycemic control and insulin resistance in patients with obstructive sleep apnea:a metaanalysis[J].Sleep Breath,2013,Mar;17(1):33-38.

11 王雅辉,苏梅,丁宁等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与2型糖尿病的相关性研究 [J].中华糖尿病杂志2010,2(3):175-178.

12 Dawson A,Abel SL,Loving RT,et al.CPAP therapy of obstructive sleep apnea in type 2 diabetics improves glycemiccontrol during sleep[J].J Clin Sleep Med,2008, 4(6):538-542.

13 Guest JF,Panca M,Sladkevicius E,et al.Clinical outcomes and cost-effectiveness of continuous positive airway pressure to manage obstructive sleep apnea in patients with type 2 diabetes in the U.K[J].Diabetes Care, 2014,37(5):1263-1271.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Clinical study on continuous positive airway pressure treatment for coexisting obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and type 2 diabetes

LI Weichun,CONG Junhua,LI Li,MENG Huafang,QIAN Hua,ZHU Shanyong,ZHU Xianji,ZHANG Xilong
Department of Respiratory Medicine,Taizhou No.2 People`s Hospital,Taizhou,Jiangsu,225300,China

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of continuous positive airway pressure(CPAP)on patients with coexisting type 2 diabetes (T2D)and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsFifty-eight patients with coexisting T2D and OSAHS were divided into CPAP treatment group (n=28)and non-CPAP treatment group(control group,n=30). Routing medication for T2D was kept unchanged during the study period in both groups.Nasal CPAP was performed in CPAP treatment group.On day 30 of this study,comparison was made between two groups for the following parameters:body mass index (BMI),apnea hyponea index(AHI),nocturnal mean and minimal SaO2(meanSaO2and miniSaO2),fasting blood glucose(FBG),serum insulin,hemoglobin A1c(HbA1c),and HOMA-IR index.ResultsCompared with baseline parameters,on day 30 of the study,control group showed no significant difference in all observed parameters(P>0.05);while in CPAP treatment group,although BMI showed no significant changes(P>0.05),AHI was significantly decreased,nocturnal meanSaO2and miniSaO2significantly elevated,FBG,serum insulin,HbA1c,and HOMA-IR index were significantly declined (all P<0.05).ConclusionTo patients with coexisting OSAHS and T2D,CPAP treatment was effective not only to OSAHS itself but also to accompanied T2D.

Obstructive sleep apnea;Continuous positive airway pressure;Type 2 diabetes

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.008

1 江苏省泰州市第二人民医院呼吸科（225300）

2 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院呼吸科通信作者：张希龙，教授. Email: zhangxilong1952@163.com