王锐蔡昌枰王士礼张浩何士方

·临床研究·

电子鼻咽喉镜对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后效果预测的研究

王锐1蔡昌枰2王士礼2张浩2何士方1

目的通过计算机辅助下电子鼻咽喉镜检查结合Müller检查法研究口咽部阻塞为主的OSAHS患者腭咽成形术后效果与口咽部阻塞程度之间的相关性。方法通过电子鼻咽喉镜结合Müller检查法选取阻塞平面在口咽部的OSAHS患者17例，行多导睡眠呼吸监测，记录Epworth嗜睡量表评分，并于患者行悬雍垂腭咽成形术术后一年进行随访，再次记录Epworth嗜睡量表评分，以改变率来评估术后效果。结果口咽部阻塞程度可以评估OSAHS病情程度，与术后效果显著相关。结论术前计算机辅助下电子鼻咽喉镜结合Müller检查法能在一定程度上预估UPPP术后效果。

阻塞性睡眠呼吸暂停；光纤内镜；Müller检查法

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是当前常见疾病，上气道解剖结构的异常被认为是OSAHS发病的一个重要基础。目前治疗OSAHS主要方法是悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），而UPPP仅能干预以口咽部为主的上气道狭窄。故术前进行气道狭窄平面评估对提高UPPP术后效果有重要意义。计算机辅助下电子鼻咽喉镜结合 Müller检查法（computer assisting fiberoptic pharyngocopy with Müller maneuver，CFPMM）可以有效观察上气道顺应性改变，并定量计算上气道狭窄程度。为了探究CFPMM与UPPP术后效果的关系，进行了如下研究

资料与方法

1 研究对象

选取于2011年8月～2013年3月之间因为夜眠打鼾就诊于上海市瑞金医院耳鼻咽喉科门诊，并经呼吸科行24小时多导联睡眠呼吸监测检查确诊为OSAHS，拟收治入院行全麻下悬雍垂腭咽成形术的患者17例，其中男16例，女1例，年龄最大70岁，最小22岁，平均年龄41.12岁（SD=12.24）。

2 研究方法

2.1 一般信息采集

行悬雍垂腭咽成形术前详细询问病史，进行体格检查，排除鼻腔阻塞性病变，记录术前睡眠呼吸监测结果重要数据（AHI和SaO2），通过Epworth量表评估嗜睡程度。

2.2 CFPMM检查

术前进行，排除鼻咽部及喉咽部阻塞，分别记录平静呼吸与Müller动作时口咽部图像，使用Adobe Photoshop CS6软件计算阻塞比例，根据结果分为两组，阻塞百分比≥75%的一级阻塞（primary narrowing）和阻塞百分比为25%-75%的二级阻塞（secondary narrowing）[1]。

2.3 术后效果随访

术后一年电话询问每位患者的睡眠及生活情况，是否存在打鼾，憋气，白日精神不振等情况。并再次通过Epworth量表进行嗜睡程度的评分并记录结果。

2.4 统计学分析

使用SPSS16.0和STATISTICA10.0软件建立数据库，行Pearson相关分析，K-W检验，t检验及多元线性回归方程。

结果

1 CFPMM结果与睡眠检测结果的一致性

图1显示，在OSAHS患者中，电子鼻咽喉镜结果与睡眠检测结果相一致。咽腔缩小比例越大，AHI越高（r=0.89，P<0.001），最低SaO2越低（r=-0.74，P= 0.001）。

图1 咽腔缩小面积与AHI及最低SaO2的相关性

2 睡眠检测结果与嗜睡程度的相关性

比较术前ESS评分与AHI，最低SaO2的相关性，发现ESS评分与AHI正相关（r=0.940，P< 0.001），与最低SaO2负相关（r=-0.787，P<0.001）。

3 CFPMM结果与ESS评分的相关性

术前电子鼻咽喉镜下的口咽部阻塞百分比与术前ESS评分存在显著的正相关性（r=0.83，P< 0.001）。咽腔一级阻塞患者ESS术前评分显著高于咽腔二级阻塞的患者（t=3.69，P<0.01），ESS变化率也有显著性差异，但两者ESS术后评分并无统计学差异（表1）。

表1 不同咽腔缩小程度OSAHS患者ESS评分比较

4 CFPMM结果对UPPP术后效果的预测作用评估

本次研究中以术前和术后的ESS评分变化率作为手术效果的判断标准[2]，口咽部缩小百分比与术前术后ESS改变率呈正相关（r=0.62，P=0.008）。

咽腔一级阻塞患者的ESS术前术后评分改变率为69.51%±7.01%，咽腔二级阻塞患者的ESS术前术后评分改变率为52.83%±9.03%，显著高于咽腔二级阻塞患者（t=3.91，P=0.001）。

在校正了年龄、BMI及颈围等因素后，以咽腔缩小面积作为自变量，以ESS改变率作为应变量进行多元线性回归分析。结果显示，咽腔缩小面积能够有效预测ESS改变量（Beta=0.65,P=0.013）见表2。

表2 ESS术前术后改变量的多元线性回归模型

讨论

非选择性UPPP术后效果欠佳，其长期有效率在50%左右[3]，其原因主要在于UPPP干预平面为口咽部，即软腭和扁桃体水平，对鼻咽部和下咽部的阻塞则无法干预，因此术前阻塞平面定位有重要的临床意义。目前阻塞定位的方法有X线头颅侧影测量（lateral X-ray caphalometry）[4]，食管测压法（esophageal pressure measurements）[5]，CT（computed tomography）[6,7]，MRI（magnetic resonance imaging）[8]等，但受限于检查方法的可操作性，观察指标的局限性等因素的影响，在手术指征的选择上均未取得非常满意的结果。

计算机辅助电子鼻咽喉镜结合Müller检查法（CFPMM）在清醒下进行，痛苦少，可以提高患者依从性，且可直接观察术野情况，同时观察上气道结构异常及顺应性改变，故临床上使用较广。1978年，Borowiecki等[9]首先提出了电子鼻咽喉镜检查时行捏鼻鼓气动作（Müller动作），Ritter等[10]对18人进行CFPMM检查，发现其作捏鼻鼓气动作时上气道口径明显变化。

很多国内外学者认为计算机辅助电子鼻咽喉镜结合Müller动作能帮助判断上气道阻塞平面与OSAHS病情程度的相关性。Terris等[11]研究了180名OSAHS患者，以半定量的方法评估患者上气道阻塞程度，发现其与AHI存在相关性。Launois等[12]将咽腔阻塞面积≥75%作为咽腔存在阻塞的标准。而Morrision等[13]将其概念进一步细化，提出了一级阻塞（primary narrowing）和二级阻塞（secondary narrowing）的概念，即阻塞面积≥75%的称为一级阻塞，阻塞面积在25%和75%之间的称为二级阻塞。本研究发现，两组患者在术前AHI及SaO2有显著差异。

由于手术技巧，手术方式及各种主观因素影响，各家对CFPMM预测UPPP术后效果的报道存在一定差异。1985年Sher等[14]运用CFPMM法对30例OSAHS患者术前进行上气道阻塞平面的评估和筛选，发现阻塞平面位于软腭后区的患者术后有效率高达87%，这与非选择性UPPP者相比，有效率有了大幅度提高。此项研究中亦包含了喉咽部阻塞的OSAHS患者，总的手术有效率达到 73%。但Katsantonis等[15]认为术前CFPMM预测UPPP效果效果很差，在其研究中，经CFPMM筛选的UPPP术后成功率为33%。

本研究以单纯口咽部阻塞患者为研究对象，按口咽部阻塞程度分为两组，以术前-术后ESS改变率作为术后效果评估的依据，发现手术效果存在显著差异，以术前-术后ESS改变率≥50%为标准，手术有效率达94%，优于相关文献报道水平。

综上所诉，OSAHS患者咽壁顺应性较大，行计算机辅助电子鼻咽喉镜检查结合Müller检查法能有效发现上气道阻塞平面，其阻塞程度与AHI，最低SaO2显著相关，可辅助判断OSAHS患者病情严重程度，且与术后ESS改变率有较好的相关性，可为手术选择及判断术后效果提供直观的理论依据。

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9 Borowiecki B,Pollak CP,?Weitzman ED,et al.Fibro optic study of pharyngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep apnea syndrome.Laryngoscope,1978,88(8):1310-1319.

10 Ritter CT,Trudo FJ,Goldberg AN,et al.Quantitative evaluation of the upper airway during nasopharyngoscopy with the Müller maneuver.Laryngoscope,1999,109(6): 954-963.

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12 Launois SH,Feroah TR,Campbell WN,et al.Site of pharyngeal narrowing predicts outcome of surgery for obstructive sleep apnea.Am Rev Respir Dis,1993,147: 182-189.

13 MorrellMJ,ArabiY,Zahn B,etal.Progressive retropalatal narrowing preceding obstructive apnea.Am J Respir Crit Care Med,1998,158(6):1974-1981.

14 Sher AE,Thorpy MJ,Shprintzen RJ,et al.Predictive value of müuller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope,1985,95(12): 1483-1487.

15 Katsantonis GP,Maas CS,Walsh JK,et al.The predictive efficacy of the Müller maneuver in uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope,1989,99(7):677-680.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Post-operation effect of the fibroptic pharyngoscopy in patients with obstructive sleep apena-hypopnea syndrome

WANG Rui,CAI Changping,WANG Shili,ZHANG Hao,HE Shifang
Department of Otorhinolaryngology,Ruijin Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai, 200025,China

ObjectiveTo investigate the correlation between narrowing rate in oropharynx and post-operation effect in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS),using computer assisting fiberoptic pharyngocopy with Müller maneuver (CFPMM).MethodsSeventeen patients confirmed by polysomnography as OSAHS were enrolled in this study.Every subject completed Epworth Sleepiness Scale questionnaire before and one year after uvulopalatopharyngoplasty.CFPMM was performed to observe the narrowing site of upper airway in every subject.Then the data were analyzed and compared.ResultsHigh rate of narrowing rate could indicate the OSAHS patient was more serious.There was significant correlation between oropharyngeal narrowing rate and postoperative effect.ConclusionCFPMM could predict the preoperative effect in some degree.

Obstructive sleep apnea;Fiberoptic endoscopes;Müller maneuver

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.004

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院耳鼻咽喉科（上海，200025）

2 上海交通大学医学院附属瑞金医院耳鼻喉科

蔡昌枰，主任医师. Email: billycai56@hotmail.com