高 磊 指导 李 莉

（山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

·专家经验·

李莉主任医师治疗血管性认知障碍的经验*

高 磊 指导 李 莉

（山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

血管性认知障碍 心脑共主神明 正虚邪实 补血益气填精 活血化痰通络

血管性认知障碍 （VCI）是指以脑血管病危险因素，以及明显或不明显的脑血管病引起的一大类认知损害综合征，脑血管疾病危险因素是VCI的直接原因，脑卒中是导致VCI最常见的疾病之一［1］。随着我国人口的老龄化和脑血管病的发病率增高，VCI对中老年脑血管病患者及社会所带来的危害也愈加严重。对于VCI的治疗目前尚无特效西药，而辨证使用中药治疗VCI则具有一定的优势。李莉主任医师系全国第5批老中医药专家学术继承指导老师，山东省名中医药专家，首届齐鲁杰出医师，出自岐黄世家，学验俱丰，尤其擅长中医中药治疗心脑血管病。现将笔者跟师学习过程中所总结的业师治疗VCI的点滴经验分析如下。

1 VCI的病位当在心脑，血气精微是神志活动的物质基础

VCI常发生于中风病后，或伴中风病高危因素，李师指出，VCI的发生与人神机、神志等功能的损害有关，属中医学中风后痴呆范畴，其在临床表现上以记忆、认知功能缺损为主，或伴语言、视觉空间技能及情感或人格障碍的获得性智能的持续性损害。李师强调VCI的病位当在心脑。李师指出，古代治呆多从心论治，因为传统中医理论认为“心主神明”，如《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢·邪客》云“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，说明心既主宰人脏腑功能活动，又主宰人的精神意识活动。后世医家对“心主神明”理论也不断发展，如宋·《太平圣惠方·补心益智及健忘诸方》指出“夫心者，精神之本，意智之根”。宋·《和剂局方·预知子丸》中认为“心气不足，志意不安，神情恍惚，语言错忘，健忘少睡”，说明心气不足可造成健忘兼见各种神明失常症状，明·张介宾《类经·脏象类》篇言“心者…享虚灵而含造化，具一理而应万机……聪明智慧，莫不由之”。“心主神明”理论被历代医家应用于神志病的诊治中，逐渐形成一套完整的理法方药体系，对于神志异常的疾病如癫、狂、痫、健忘、痴呆、郁证等，治疗上往往通过治心而恢复神志正常，如清宫汤等清心安神以治热扰心神之心烦、夜寐不安或谵语者；养心汤、归脾汤等养心安神以治心神失养之惊悸、不眠、健忘者；朱砂安神丸、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、磁朱丸等镇心安神以治惊恐不安、癫狂谵语、迷惑健忘、胆怯惊惕者，等等。这些方法验之当今临床仍然是有效的。对此，李师认为，在当今西医已经明确了VCI的病因及病理机制，且当代中医对脑血管病的认识及治疗也较古人有很大变化，所以，对VCI的论治若单纯遵循传统理论从心论治显然是有失偏颇的。而实际上“脑主神明”，两千年以前的古人即已有所认识，如战国时的《七纬》，西汉时的《春秋·元命苞》等书中就有“人精在脑”、“精神之所居”等记述，可见当时的人们已经开始认识脑与人精神意识的关系了。明·李时珍在《本草纲目·辛夷》中正式提出“脑为元神之府”，明·金正希《尚志堂文集·见闻录》则指出“人之记性皆在脑中”，清·王清任《医林改错》结合解剖观察和临床实践，明确提出“灵机记性在脑，不在心”、“高年无记性者，脑髓渐空”等理论。李师认为近现代以来，由于受西医学关于脑的解剖学及生理、病理学的影响，越来越多的医家持“脑主神明”论，发展了脑病学科，医院中也成立脑病科，所以，很多医家认为VCI病位在脑，多从脑髓空虚、脑络阻滞、毒邪损脑等方面论治，反而又忽视了“心”的因素。对此，李师明确指出，虽然“脑主神明”论有其理论依据及临床价值，但其自身理论尚未完善，而且无论从理论还是实践也均不能完全否定“心主神明”论，如归脾汤之养血安神、清宫汤之清心安神等机理就很难用“脑主神明”的理论阐释。所以，李师继承张锡纯“心脑共主神明”学说，认为既不能囿于传统“心神”理论而忽视脑的功能，也不能盲从于现代医学关于心脑的认识只看到脑的神经、精神功能而把心仅等同于循环器官。故李师结合传统中医藏像学说及现代研究指出，VCI病位当在心脑，如若偏颇于在心或在脑，则在诊治该病时会导致思路狭窄，也会影响组方用药的系统性。

李师强调心脑共主神明，络、脉是心脑沟通的渠道，而心脑能正常发挥其生理作用，则离不开其充足的物质基础供养，供养心脑的物质不足，或络脉不通，物质不能正常输送至心脑则均不能保障心脑主神明。如《类证治裁》言“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也”。脑为髓之海，肾主骨生髓，所以脑主神明的物质基础当为肾精。《素问·五脏生成》曰“诸血者，皆属于心”，心生血，主血脉，先天之肾精有赖于后天气血之濡养，而精又能化血。血还是神志活动的物质基础，《素问·八正神明论》言“血气者，人之神，不可不谨养”，《灵枢·平人绝谷》谓“血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也”，明·刘纯《玉机微义》云“血者，神气也，持之则存，失之则亡，是知血盛则形盛，血衰则神衰”《医学入门》也说“神者，气血所化生之本也”。鉴于此，李师指出，精血同源，血气精微是精神活动的物质基础，是心脑共主神明的物质保障，对于VCI的病机认识则需要以此为出发点。

2 VCI的基本病机为正虚邪实，表现为心虚脑衰及痰瘀阻络

VCI主要表现在思维及表达能力的逐步衰退以及丧失，还可以伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍。对此，李师指出，VCI发病实质为心脑共主神明机能的损伤及衰退，与维持心脑正常功能的物质基础供应失常有直接关系。正如《圣济总录》谓“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏聩，故志动而多忘也，……心伤则眷忘”，《太平圣惠方·补心益智及健忘诸方》亦云“夫心者，……神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利，而健忘也”，等等，均强调心之气血亏虚而致神明失司。而清·王学权《重庆堂随笔》认为“人之记忆含藏在脑，……水髓充足，则元神精湛而记忆不忘”，《医学心悟·健忘》亦言 “肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言”，王清任《医林改错·脑髓论》谓“高年无记性者，脑髓渐空”等等，则强调肾精亏虚，脑髓失充而致神机失用。《医方集解》又言“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。张锡纯《医学衷中参西录》亦云“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”，“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司”，因心脑共为神明之府，络、脉相通，且精血同源，两处神明之伤，可互相累及。李师综合以上观点指出，人至老年，脏腑渐衰，气血精微生成不足，心脑失养，使神思散乱，神机失用，灵机记性渐失，出现善忘、痴呆等症状。

李师又指出，VCI不同于老年痴呆（AD），应重视“脑血管病因素”在VCI发生发展中的的作用，但也不能把“脑血管病”之“脑”与中医藏像学说之“脑”相混淆，把VCI之“脑血管病因素”简单阐释为“脑络受阻”，心脑共为神明之府，心脑络脉阻滞当为该病的重要病理变化。所以张锡纯“其心脑之间有所隔阂，则欲用其神明，而其神明不能由脑达心，是以神明顿失其所司”的观点有其实际意义。李师认为，心脑疾患，多与痰瘀有关，如《景岳全书·杂证谟》认为“痰迷心窍则遇事多忘”，“凡心有瘀血亦令健忘”。清·陈士铎《辨证录·呆病门》认为“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，《石室秘录》云“痰势最盛，呆气最深”；再如《证治准绳》提出“瘀血在上，令人健忘”，清·王清任《医林改错》提出了“凡有瘀血皆令人善忘”，针对血瘀阻窍，神机失用而成呆这一病机，创通窍活血汤以治之。所以，李师认为VCI与中风等病关系密切，多发于老年人，脏腑渐衰，气机郁滞不畅，血行无力，且血亏津少，脉道滞涩，易致瘀血停络；年老脾气渐衰，脾失健运，又内生痰湿，另外，脉道不畅，津液也可停滞为痰。津凝生痰，血滞化瘀，津血同源，故痰瘀相生，常胶结在一起阻滞经络脉道，影响脉络中气血的运行及津液的输布，进而产生一系列脉络阻滞的病理变化。痰浊、瘀血，既是疾病过程中的病理产物，一旦形成，又可作为新的致病因素而阻滞经络脉道，一方面损伤心脑而影响神明之体，另一方面又阻碍脉络的流畅，造成气血精微不能正常滋养心脑而影响神明之用，且成为恶性循环，危害日甚，而痰瘀蕴久酿毒则更加重心脑的损伤。这也正是VCI病程漫长，逐步进展，神智衰减，最终全面痴呆的因素所在。

所以，李师明确指出，VCI为正虚邪实之复杂局面，气血、肾精不足，心虚脑衰为其正虚因素，痰浊瘀血阻滞脉络损伤心脑为其邪实因素。此外，人体气血精微的生成及运转是五脏六腑共同作用的结果，VCI虽病位在心脑，其发生发展也与其他脏腑的功能失调相关，如脾失健运、肝失疏泄、三焦气化失司、胃肠积滞不通、胆气失衡等等，均可诱发或加重VCI，在对VCI的辨证论治上，须当从整体把握。

3 李莉老师治疗VCI的治则、方药及注意事项

总结以上论述，并结合多年临床经验，李师提出治疗VCI当扶正祛邪并行，标本兼治，以补血益气填精并活血化痰通络为大法，经验方为自拟补心健脑通络增智方。主治症状特点：中老年患者，发生于中风之后，或伴中风病高危因素，排除老年痴呆病，表现为神情呆滞，智力减退，或伴语言颠倒，善忘多误，心烦易怒，疑心重，甚或不知饥饱。常伴气短，或少气懒言，倦怠乏力，腰膝酸软，脑转耳鸣；肢体麻木，肌肤不荣，或半身不遂，或有强哭强笑。舌质暗红或紫暗，或瘦小，或有瘀斑、瘀点，苔腻或花剥。脉弦细或细涩，尺脉多弱。基本药物组成：灵芝15 g，人参9 g，鹿角胶9 g（烊化），龟板胶9 g（烊化），黄精10 g，红景天10 g，熟地黄12 g，炙淫羊藿9 g，女贞子10 g，丹参12 g，地龙9 g，当归10 g，三七6 g（研粉冲），石菖蒲9 g，远志9 g，茯苓10 g，陈皮9 g，香附9 g，芡实9 g，漏芦9 g。

方中重用灵芝补气养血，《神农本草经》谓其能“益心气，补中，增智慧，不忘”，人参大补元气兼助补血之效，《神农本草经》谓其能“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸……开心、益智”，二药大补气血而养神增智。鹿角胶温补肝肾、益精养血，龟板胶滋阴补肾养血，二药一偏阳，一偏阴，共用以补肾填精、生髓健脑，并兼有补血安神之效。此四味药共为君药。黄精补气养血滋阴，红景天补气养血并能活血，熟地黄滋阴养血补益心肾，炙淫羊藿、女贞子一温一凉，共起补益肾精之效，此四味药增强君药补气养血、益肾填精之效，是为臣药。丹参活血化瘀，地龙通经活络，当归活血补血，三七化瘀补气，石菖蒲、远志均有开通心窍清窍、豁痰醒神益智之效，并能补心安神，《神农本草经》谓石菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍……久服轻身不忘不迷”，远志“补不足……利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”，茯苓健脾化湿安神，诸药共奏活血化痰通络而安神增智之效，并兼能补气养血，亦为臣药。其余药物乃为佐使之用，陈皮健脾理气燥湿，香附疏肝理气导滞，二药调畅气机，既使诸补药补而不滞，又能辅助活血化痰诸药发挥作用；芡实固肾涩精，补脾利湿，《神农本草经》谓其“补中……益精气，强志”；漏芦味苦、性寒，滑利通降，具有利水泻浊、活血散瘀、通经开窍的功效，《神农本草经》谓其“久服轻身益气，耳目聪明，不老延年”，并能清热解毒，改善痰瘀蕴结日久所化生的浊毒对脉络的损伤，且漏芦、地龙、龟板、女贞子均性偏凉，以防诸温补、温燥之品化火生风。该方补泄结合，寒温并用，阴生阳长，补血益气填精以扶正，活血化痰通络以驱邪，改善VCI的认知功能，验之临床，疗效满意。

如阳虚偏甚，伴症见畏寒肢冷、心悸怔忡、口角流涎、小便清长等，原方加补骨脂12 g，肉桂6 g，干姜9 g，熟附子3 g，益智仁10 g。如阴虚偏甚，伴症见五心烦热、潮热盗汗、口干多饮、舌体瘦缩等，原方人参换为西洋参，并加太子参15 g，天冬10 g，白芍10 g，知母10 g，白薇10 g，枸杞子10 g。如偏气虚，伴症见乏力懒动、脘坠纳呆、精神萎靡、舌胖有齿痕等，原方人参加至15 g，并加白术12 g，黄芪15 g，炒枳壳9 g。如痰湿化热，伴症见烦躁不安、口臭秽气喷人、舌苔黄腻者，原方加胆南星10 g，竹茹10 g，黄连9 g，炒栀子9 g，夏枯草9 g，连翘9 g。若伴痰火扰心，精神失常、吵闹不休者，可合用礞石滚痰丸。如伴情志抑郁、闷闷不乐、愁烦语讷者，原方加柴胡9 g，合欢皮12 g，郁金12 g，干姜9 g，桂枝10 g，青皮10 g。如头痛、胸痛较重，舌暗有瘀斑，瘀血象明显，或脑血管检查有明显狭窄者，原方加水蛭粉3 g，川芎9 g，琥珀粉3 g，穿山龙12 g，鸡血藤15 g，或并酌加鳖甲6 g，威灵仙10 g，牡蛎20 g等软坚散结之品。

因为VCI病程较长，病势缠绵，有缓慢进展之特点，中药短时间内很难获得显效，因此，李师在治疗该病时，一般先给患者服用2~3周的汤剂，并调整药物，使患者无明显不适感，将合适的药方制成蜜丸，每丸9 g，每次1丸。每日2~3次口服，1料丸药服用1个月左右，随证调方，嘱患者坚持服用半年以上，乃丸者缓图之意。

4 典型病例

患者王某，男性，71岁，2013年6月19日初诊。有高血压、高血脂病史、冠心病病史，5年间曾因3次脑梗死住院治疗，平素扶杖行走，计算力下降，说话颠三倒四，易激惹，自诉头脑昏沉，不愿活动及与人交流，乏力，晨起腰酸。舌质暗有裂纹、瘀斑，舌根处苔黄腻，脉弦涩，两尺弱。中医诊断：中风后痴呆-心虚脑衰，痰瘀阻络；西医诊断：血管性认知障碍。处方：灵芝15 g，人参9 g，鹿角胶9 g（烊化），龟板胶9 g（烊化），黄精10 g，红景天10 g，熟地黄15 g，炙淫羊藿9 g，女贞子10 g，丹参12 g，地龙9 g，当归10 g，三七6 g（研粉冲），石菖蒲9 g，远志9 g，茯苓10 g，陈皮9 g，香附9 g，芡实9 g，漏芦9 g，竹茹9 g，狗脊12 g。水煎服，每日1剂，分早晚服，14剂。2013年7月4日复诊，患者服药后感觉乏力、腰痛等症减轻，余证同前，纳食略差，舌根处苔仍较厚，上方加砂仁6 g，炒白术12 g，继服14剂。再服14剂后，患者纳食正常，自诉头脑昏沉感减轻，舌苔渐薄，予二诊方制蜜丸，每丸9 g，早中晚各1丸口服。先后加减服丸药6月，家属诉患者记忆力逐渐改善，能记清子女手机号，说话颠三倒四改善，能主动与家人交流，情绪稳定，未再头脑昏沉，计算力也有所改善，乏力、晨起腰酸等症缓解，生活能力也较前提高，清晨即外出锻炼，未再迷路。嘱继续服药，随访半年，疗效满意。

按：该老年患者，有高血压、高血脂、冠心病及多次脑梗死病史，必然存在痰瘀阻滞心脑络脉的病理基础，久病体衰，脏腑亏虚，气血精微不足，心脑受损，其主宰精神、神志的功能受损，而发痴呆。故认准病位，治疗上扶正驱邪并行，大补气血肾精，同时活血化痰通络，心脑功能得以恢复，不求速效，不蛮攻蛮补，坚持不懈，从而取得理想效果。

5 结 语

李莉老师指出，当代中医要继承传统中医理论，并适当吸收现代医学的研究成果，在对疾病的认识及治疗上要综合考虑多方面因素，方能适应时代临床要求。VCI病机复杂，病程长，临床表现多样，非简单一法一方所能解决，因此当抓其主要病机特点，辨病、辨证相结合，综合组方，整体用药，疗程充足，方能取得理想效果，改善患者认知功能，阻挡或延缓VCI向全面痴呆发展，提高患者的生活质量。

表1 各型患者疗效情况

3 讨 论

眩晕一症，虽不及中风病来势凶猛，但令人痛苦不堪，且极易转为中风。中年以上者人发生眩晕症，往往是中风先兆，应及时治疗。根据临床观察，眩晕症较重，视物旋转，如坐车船，甚则恶心呕吐，多半是实证或虚中夹实，若辨证准确，治疗效果较为满意；若仅是头晕，时好时犯，忽轻忽重，多为虚证，治疗时间亦较长，且很难根治，肝阳上亢证、痰火内盛证、气血瘀滞证多为实证；气血亏虚证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证是虚证。总之眩晕之病因虽有痰、火、风之别，但临床以痰虚为多见。各类眩晕可单独出现，亦可相互转化，故历代医学强调“议病”、“辨证”，张仲景《伤寒杂病论》就主张从整体观念出发，用不固定的动态的观点看待“病”和“证”。徐灵胎亦说“治病者，必先识病之名，能识病名而后求之所生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而症状所由异，然后考其治之法”。这就是对中医议病、辨证学说的很好归纳和阐发。也就是说，在临床治疗中，虽病情有轻重不一，发生的病机亦颇复杂，但只要详察病情，辨证施治，无不为之收效。例如西医诊断的美尼尔氏征，此病多半是虚中夹实证，若痰浊中阻型治疗不当，湿邪郁久不化，即可转化为痰热扰胆，痰火内盛。前者宜用二陈汤实脾燥湿、顺气化痰，辅以分导之品；后者宜用黄连温胆汤清胆化痰息风。眩晕症，除主症外，兼证甚多，且复杂，变化快，故需辨证分型治疗。眩晕症的发生，多数年龄在45岁以后。从现代医学角度看，此期逐渐出现病理生理的改变，动脉硬化症表现出来；50岁以后的人又逐渐进入更年期，由于内分泌紊乱，出现气血紊乱的现象，各脏器的功能亦出现不同程度的变化，详察其病因病机，又发现中年人无论是在社会或家庭中，工作和精神负担均较重，因而中年人多夹火旺和肝郁气滞，故我们在治疗肝阳上亢型不拘泥以往的平肝潜阳，而以泻肝火为主，佐以天麻钩藤等息风之药。中老年人的阴虚阳亢并不是纯以滋补肾阴，而合之逍遥汤加减，效果甚佳，这是我们在究其病因病机时，考虑年龄较大者，多数处于更年期阶段，加之身体不佳，伴烦恼较多，每于主方上加入疏肝理气药，见效甚快，这正如古人云“有成方，无成病”。所以我们在临床上重视辨证施治，灵活用药，而取得较满意的效果。

（收稿日期2014-11-11）

R249.8

A

1004-745X（2015）02-0259-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.026

2014-10-01）

全国第五批老中医药专家学术经验继承项目；山东省中医药科技发展计划项目（2011-292）