杨 盼 郭 健 赵 雷 钱风华

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

·研究报告·

炎症/抗炎症介质水平与脓毒症患者严重程度的相关性研究*

杨 盼 郭 健 赵 雷 钱风华△

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

目的探讨脓毒症患者血清炎症介质、抗炎细介质水平与其病情严重程度的相关性。方法选取脓毒症患者50例，其中存活41例，死亡9例，另选8例健康成人作为正常对照组。采用急性生理学与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）对患者进行病情程度的评分，并测定血清中炎症和抗炎症介质的浓度。结果脓毒症（毒热内盛证）患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、APACHEⅡ评分较正常对照组明显增加；与生存组相比较，死亡组IL-10水平、IL-10/TNF-α值有所升高；IL-10/TNF-α与APACHEⅡ评分分值呈线性趋势（P＜0.05），相关系数r=0.367，两者呈正相关。结论脓毒症（毒热内盛证）患者炎症介质TNF-α、IL-10、APACHEII评分升高，死亡组IL-10、APACHEⅡ评分高于生存组；IL-10/TNF-α值与APACHEⅡ评分呈正相关。

脓毒症 毒热内盛 炎症介质 抗炎症介质 严重程度

脓毒症（Sepsis）是由病原微生物引起的全身炎性反应综合征，是导致脓毒症休克及多器官功能障碍综合征（MODS）的重要因素，其中全身炎症反应/代偿性抗炎症反应（SIRS/CARS）的平衡在其发生发展中具有重要的作用。中医学认为，毒邪内蕴是脓毒症的发病基础，内外之毒大量蓄积，引起脏腑功能的紊乱和气血运行的失调［1］。笔者进行了脓毒症（毒热内盛证）患者白介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与急性生理学与慢性健康评分 （APACHEⅡ）分值的相关性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年9月至2014年7月我院ICU、留观病房收治的符合毒热内盛证（高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数）的50例脓毒症患者作为研究对象，另选8例健康成人作为正常对照组。根据中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会中国中西医结合学会急救专业委员会2007年《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》进行脓毒症诊断及中医证候的分型。既往存在严重心、肝、肾等脏器衰竭及恶性肿瘤、长期或正在服用免疫抑制剂不入选本课题研究。50例脓毒症患者存活39例，死亡11例，研究共分为正常对照组、生存组、死亡组。所有入组患者入院后即抽取外周静脉血5 mL，室温放置30 min后3000 r/min离心10 min收集血清，-80℃保存。24 h内进行APACHEⅡ评分，以各项指标最差值为准。见表1。

表1 3组患者基本资料

1.2 观察指标及测定 取出血清室温溶解后用采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清TNF-α、IL-10浓度。ELISA试剂盒由上海森雄科技实验有限公司提供，实验步骤按照试剂盒说明书进行，全部操作由专业检验师完成。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件分析。统计描述中计量资料多个组间比较，若满足方差齐性和正态分布，采用方差分析，组间两两比较采用SNK法；若不满足方差齐性和正态分布，采用kruskal-wallish H检验，组间比较采用wilcoxon秩和检验。变量相关性采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组APACHEⅡ评分比较 见表2。正常对照组、脓毒症生存组、脓毒症死亡组3组患者APACHEⅡ评分总体均数不等或不全相等，差异有统计学意义（P＜0.05）；生存组和死亡组患者评分高于正常对照组，死亡组评分高于生存组（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 各组患者APACHEⅡ评分、IL-10/TNF-α比较（±s）

表2 各组患者APACHEⅡ评分、IL-10/TNF-α比较（±s）

与正常对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与生存组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组 别 n A P A C H EⅡ评分（分） I L -1 0 / T N F -α正常对照组 8 5 . 0 ± 0 . 7 6 0 . 9 9 ± 0 . 2 9生存组 3 9 1 4 . 4 3 ± 3 . 9 7* 1 . 2 0 ± 0 . 4 0死亡组 1 1 2 6 . 4 5 ± 5 . 2 8*△ 1 . 5 4 ± 0 . 3 2*△

2.2 各组炎症介质与抗炎症介质比较 见表3~表4。脓毒症（毒热内盛证）患者IL-10表达较正常对照组均明显增加（P＜0.05），死亡组患者IL-10浓度高于生存组。与正常对照组相比，TNF-α表达增加，生存组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），但死亡组与生存组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。脓毒症生存组IL-10/TNF-α值与正常对照组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而死亡组IL-10/TNF-α值较生存组及正常对照组高（P＜0.05）。

2.3 各组IL-10/TNF-α与APACHEⅡ评分的相关性分析 见图1。对脓毒症（毒热内盛证）（包括生存组及死亡组）患者抗炎症介质IL-10和炎症介质TNF-α的比值与相应的APACHEⅡ评分分值做相关性分析，结果显示IL-10/TNF-α值与APACHEⅡ评分分值呈线性趋势，P=0.005，有统计学意义，相关系数r=0.367，呈正相关，变化趋势相同。

表3 各组患者血清TNF-α比较（pg/mL）

表4 各组患者血清IL-10比较（pg/mL）

图1

3 讨 论

北美每年大约有60万患者罹患脓毒症，其病死率接近30%，昂贵的治疗费用加重了患者经济负担［2］。如何准确地诊断与治疗是目前研究的热点和难点。1991年由美国胸科医师学会（ACCP）、危重病医学会（SCCM）联席会议委员会提出全身炎性反应综合症（SIRS）及代偿性抗炎反应综合症（CARS）的概念，认为天然免疫和获得性免疫反应所导致的促炎/抗炎免疫失衡是脓毒症发病的机理之一［3］，并且是以后发展成为严重脓毒症、脓毒症休克、MODS的重要原因［4］。

脓毒症在中医学中无相应的病名，因其以炎症反应、发热为主要特点，故将其归为中医学“外感热病”或“温热病”范畴［5］，在2007脓毒症中医诊疗规范中，根据病程中的证候表现不同，将脓毒症分为毒热内盛、瘀毒内阻、气阴耗竭及阳气暴脱证。因脓毒症患者临床症状、体征多样，证型复杂，为使本次试验研究更有针对性，仅收集毒热内盛这一证型的脓毒症患者作为研究对象。

本研究通过对脓毒症 （毒热内盛证）患者血清TNF-α及IL-10水平的测定，探讨生存组和死亡组炎症介质与抗炎症介质浓度表达的不同。TNF-α是机体内最关键和最主要的促炎细胞因子，在全身炎症性反应的发生及发展中起着主导作用，是起到激活细胞因子级联反应作用的主要介质。本研究结果示：与正常对照组相比，脓毒症（毒热内盛证）患者炎症介质TNF-α表达增加，提示TNF-α在全身炎症反应启动时发挥着重要的作用，但死亡组与生存组比较差异无统计学意义，可能与本试验样本量较小有关。

IL-10是体内一种有力的抗炎因子，不但直接抑制炎症细胞的增殖，还抑制单核细胞的激活、黏附、迁移及炎症因子的释放［6］，抑制Th1细胞促炎因子IL-2、IL-6的水平，下调TNF-α mRNA的表达，干预和降低由促炎因子所引发的过度炎症瀑布反应造成的对机体的损害。本研究发现，脓毒症（毒热内盛证）患者抗炎症介质IL-10表达较正常对照组均明显增加，各组比较差异均有统计学意义，死亡组患者IL-10浓度高于生存组，可能与IL-10抑制炎症介质的合成和释放，抑制机体的免疫反应，从而使机体对病原体的易感性增加［7］有关。

无论促炎因子下降亦或是抗炎因子升高，人体始终维持两者的平衡，一旦这种和谐被打破，病情就会加重和恶化。目前，已有很多学者针对炎症介质、抗炎介质之间的比值与脓毒症患者预后进行了相关探讨，Gogos等［8］研究表明，脓毒症发生时，IL-10与TNF-α比值升高，脓毒症死亡患者此项比值明显高于存活者。在本次研究中，脓毒症（毒热内盛证）患者IL-10/TNF-α值与健康成人相比较，差异无统计学意义，而死亡组IL-10/TNF-α值较生存组高，差异有统计学意义。这可能是与脓毒症发展过程中，对抗过度炎症的反应超过炎症反应，对机体的天然免疫和获得性免疫反应产生明显的抑制作用，机体经历了一个免疫负调控阶段有关。

APACHEⅡ评分作为一种预测危重病患者病死率模型，基础在于多种生理指标异常的程度可以衡量急性病的危重程度，并对患者预后风险率进行估计［9］。其分值越高，病情越重，死亡风险越大［10］。目前，已有多项研究报道显示脓毒症患者死亡组APACHEⅡ评分明显高于存活组［11］，APACHEⅡ分值与脓毒症患者病死率呈正相关关系［12］。但APACHEⅡ评分包括急性生理学评分、慢性健康评分、年龄评分3个部分，包含多个实验室指标，对于临床评价患者危重程度较为复杂，本研究通过探讨脓毒症患者炎症及抗炎症细胞因子水平变化与APACHEⅡ评分分值的关系，试图为脓毒症的病情评估提供新策略。本研究发现脓毒症 （毒热内盛证）患者IL-10/TNF-α值与APACHEⅡ评分相关性分析具有统计学意义，呈正相关，提示IL-10/TNF-α值可能与脓毒症（毒热内盛证）患者病情严重程度有关。

总之，脓毒症（毒热内盛证）患者血清IL-10、TNF-α水平升高明显，IL-10/TNF-α值与APACHEⅡ评分呈正相关，可能可有助于早期判断脓毒症患者的病情严重程度，以进行更加积极的干预治疗。

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The Relevant Research on Inflammatory Medium/anti-inflammatory Medium Level with Severity of Heat Toxic Inside Sepsis Patients

YANG Pan，GUO Jian，ZHAO Lei，et al. Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Objective:To discuss the relevant research on inflammatory medium/anti-inflammatory medium level with severity of heat toxic inside sepsis patients.Methods:50 heat toxic inside sepsis patients were selected，41 cases were survived，9 deaths，and alternate 8 cases of healthy adults as control group.Adopt APACHEⅡscore was adopted to assess the state of illness，and the concentrations of inflammatory and anti-inflammatory medium were determine.Results:Compared with normal control group，the TNF-α，IL-10，APACHEⅡscore of heat toxic inside sepsis patients were signicantly increased.Compared with survival group，the level of IL-10、IL-10/TNF-α in death group rised.It was a linear trend between IL-10/TNF-α and APACHEⅡ scores（P＜0.05）. The correlation coefficient r=0.367，there was a positive correlation between both.Conclusion:The TNF-α，IL-10、APACHEⅡ score of heat toxic inside sepsis patients were increased，the IL-10，APACHEⅡ score in death group was higher than survival group，the higher the IL-10/TNF-α value，the greater the APACHEⅡscores.

Sepsis；Heat toxic inside type；Inflammatory medium；Anti-inflammatory medium；Severity

R631

A

1004-745X（2015）02-0191-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.002

2014-09-23）

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（ZJ0901JZ015）

△通信作者（电子邮箱：smileqian1975@qq.com）