莫 静

脊髓损伤多由交通肇事、外伤、高空作业事故等原因致脊髓或马尾神经发生不同程度的损伤，由于损伤常导致损伤平面以下运动及感觉功能不完全或完全丧失，给个人、家庭和社会带来巨大经济负担，是严重危害人类健康的疾病［1］。脊髓损伤所致的瘫痪可严重影响病人的生活质量，为探讨早期功能锻炼对病人日常生活能力的影响，2010年1月—2013年3月我科对收治的35例脊髓损伤病人，在采用椎管减压固定术及术后降纤酶治疗的同时实施早期功能锻炼系列措施，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例70例，其中男51例，女19例；年龄13岁～71岁（40.5岁±5.2岁）；伤后至住院时间为6h～24h（12.5h±3.5h）；损伤部位：颈段20例，胸腰段37例，腰段13例；完全性瘫痪7例，重度不全瘫17例，不全瘫40例；双上肢瘫2例，单肢瘫4例；美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤分级［2］：A级10例、B级15例、C级21例，D级24例。所有病人入院时均经X线片、CT或MRI检查确诊。入组标准：C5～L12创伤性运动功能受损的脊髓损伤、入院后行手术治疗、均给予降纤酶治疗、自愿接受早期康复功能锻炼者。排除标准：不配合治疗、术后出现感染等各种严重合并症、生命体征不平稳、不配合病人。将70例病人按数字表法随机分为对照组和试验组各35例，两组病人在年龄、性别、受伤部位、治疗方法等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组病人均行前、后路椎管减压内固定加植骨术重建脊柱稳定，术后常规给予脱水、止血、抗生素抗感染等治疗，术后1周使用降纤酶10U＋0.9%氯化钠注射液250mL静脉输注，每日1次，1个疗程14d，共3个疗程，两疗程之间间隔1周。两组病人均按脊髓损伤术后常规护理进行护理，内容包括心理护理、健康教育、对症和基础护理等；对照组病人于病情稳定、术后1个月开始进行康复功能锻炼等，试验组在病人术后回房、生命体征平稳后立即开始实施早期功能锻炼，具体措施如下：

1.2.1 良肢位摆放 早期正确的良肢位摆放可以有效预防痉挛性体位和肢体各关节失用性的功能丧失。病人手术回房后，即给予仰卧良肢位摆放，之后根据病情给予翻身良肢位。仰卧位时使病人肩关节处于外展位，肩部上抬前挺、上臂外展外旋、手腕伸直或夹板固定于功能位、手指微屈、避免完全掌伸位；下肢膝关节功能位摆放，膝下垫高度适中的软枕，踝关节保持中立位，可用夹板或穿高腰运动鞋。侧卧位分健侧卧位及患侧卧位，健侧卧位时患侧上肢肩前伸放置于背屈位，避免完全背屈，腕关节略背屈或肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，腕关节背屈，手握毛巾卷；下肢骨髋、膝关节自然屈曲向前，膝下垫一软枕；健侧上、下肢自然摆放。患侧卧位时患侧上肢拉出前伸放置于掌伸位，前臂外旋，腕部掌伸；下肢迈步位，患侧伸髋、稍屈膝，健侧髋、膝屈曲下垫软枕支撑。双侧上下肢偏瘫卧位时按患侧卧位良肢位摆放。

1.2.2 被动运动 被动运动主要由医护人员或家属在病人手术后、病情稳定后，协助病人进行瘫痪肢体各关节由近端至远端的被动运动，每天2次，每次60min。残存肌力的肌群增强训练，主要针对肩和肩胛带肌、背阔肌的等长训练、等张训练、耐力训练和抗阻力训练。同时医护人员可根据病人的不同损伤情况，对痉挛性瘫痪者辅以摇、点按、提捏法按摩手、足三阳经，软瘫者辅以指针点按手、足三阳经进行手法治疗；亦可施行背脊部揉按、推拿、点揉、滚等中医手法治疗。

1.2.3 主动运动 对受伤后仍有神经支配的肢体和肌肉运动功能的病人进行辅助运动，并鼓励其尽早进行由辅助过渡到无辅助、独立性的功能性运动，如偏瘫病人用健侧手将患侧肢体上举，并左右、上下来回摆动，每天5次或6次，每次20min。指导病人运用意念想象患肢运动，即病人把注意力集中在患侧肢体，尽量使患肢活动，即使患肢没有产生活动也要认真想象、体会患肢的各种运动，目的是使病人有偏瘫肢体运动的意念并进行强化，促使受损伤运动神经传导通路的重新建立，每天2次，每次15min～20min，持续至患肢运动功能恢复。诱发肢体肌肉活动及伸向物体的控制能力训练，维持上、下肢肌肉长度，防止挛缩。

1.2.4 呼吸锻炼 指导病人吹气球、扩胸运动等进行肺间部、侧肋部、膈肌专门的深呼吸锻炼及咳嗽咳痰训练，以锻炼呼吸肌、增加肺活量，促进肺部通气，预防和减少坠积性肺炎等肺部并发症的发生，最少每天2次，每次20min～30min；进行深呼吸锻炼时嘱病人集中注意力，以尽可能调动全部支配呼吸肌的神经进行呼吸锻炼。

1.2.5 膀胱功能训练 脊髓损伤后病人均存在不同类型的排尿功能障碍，对不同类型的排尿功能障碍应采取不同的膀胱训练方法。术后1周内给予留置尿管导尿并夹闭尿管定期开放排尿，术后1周可根据病人病情采取间歇导尿法，对理解能力强配合度高的病人可在导尿前30min，用手指在耻骨联合上方进行有节奏的拍打7次或8次，停顿3s，如此反复2min～3min行手法膀胱功能训练，目的是通过刺激逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩；亦可刺激病人的会阴部、阴茎体部和大腿内侧，寻找引起排尿动作的敏感部位，建立反射性膀胱等逐步恢复病人的膀胱功能。

1.2.6 肠道控制训练 ①指导病人取侧卧位，全身放松，手握拳或四指并拢向内按压肛门后，再有节律的向外弹拔，同法左右方向各进行1次，循环反复10回～20回，每天训练2次。②指导病人取平卧位，并拢双下肢，稍分开屈曲双膝，臀部轻抬后进行提肛、缩肛训练10次～20次，每次训练4回～6回，每天2次。③病人病情许可后，每天定时给予坐便器进行深呼吸、向下腹部用力的排便训练，每天1次或2次。

1.2.7 坐位训练 术后脊柱稳定性良好的病人，可在术后1周左右遵照魏则成等［3］的坐位平衡训练方法，指导病人进行长坐位的静态平衡训练和动态平衡训练、端坐位静态平衡训练等坐位训练，每日2次，根据病人的耐受度每次30min～120min；在坐位训练下可协助病人逐步完成洗脸、刷牙、梳头、进食等部分基本生活自理能力。能坐起时及时进行坐－卧体位转换，能站立时及时进行卧－坐－站体位转换及床－椅转换训练。

1.3 效果观察 分别于干预前和干预3个月时采用改良的Barthel指数（MBI）［4］对病人的日常生活活动能力进行评价。MBI包含修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走10项内容，各项目所得分之和为总分，满分100分，分值分5个等级，1级～5级，级数越高代表独立能力程度越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

3 讨论

据统计，世界范围内脊髓损伤年发病人数为15万～20万人，且呈逐年增多趋势，目前约有250万慢性脊髓损伤病人［5］。近年来，随着医学科学技术的发展，骨科生物力学和材料学研究的日益精进、各种内固定器材在临床应用技术的成熟以及手术医生操作技能的日益提高，脊髓损伤的临床疗效得到较大提高。降纤酶能激活组织纤溶酶，有效降低血肿纤维蛋白原和纤维蛋白浓度，溶解血栓，并使血管扩张、改善微循环、增强神经供血、促进神经传导恢复［6］。我科在椎管减压内固定加植骨术重建脊柱稳定的基础上，于术后采用降纤酶治疗，对脊髓损伤所致截瘫病人术后神经功能的恢复亦得到较好的疗效。

表1 两组病人干预前和干预3个月MBI评分比较（±s） 分

表1 两组病人干预前和干预3个月MBI评分比较（±s） 分

个月 改善对照组组别 例数 干预前 干预3 35 35.54±5.52 67.26±10.55 31.08±10.16试验组 35 36.61±5.18 79.64±13.75 43.37±11.23 t值 －1.06 －15.13 －16.33 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

手术和药物对脊髓损伤的疗效显著，但康复功能锻炼和功能重建是术后功能恢复病人不可或缺的重要手段［7］，术后功能锻炼介入时间对其日常生活能力恢复尤其重要。传统的观点认为脊髓损伤术后应在其病情完全稳定、手术创伤完全恢复、临床治疗基本结束后方可进行，认为术后早期的运动锻炼对神经功能的恢复影响不大。本研究通过对试验组病人实施早期功能锻炼，并与常规护理的对照组进行比较，结果显示，干预3个月时病人日常生活能力改善情况和恢复明显高于对照组（见表1），说明早期功能锻炼能促进脊髓损伤患者术后功能的恢复，能提高病人日常生活能力和生存质量，早期功能锻炼介入时间与病人功能恢复程度呈正相关，因此及时正确的早期功能锻炼对脊髓损伤病人具有重要意义。

［1］ 张凤清，方军.中西医结合治疗外伤性脊髓损伤并截瘫的疗效及护理［J］.中华现代护理杂志，2010，16（30）：3621－3623.

［2］ 缪鸿石.康复医学理论与实践［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：1433.

［3］ 魏则成，常华.脊髓损伤患者的坐位平衡训练［J］.中国康复理论与实践，2003，9（2）：74－75.

［4］ 王曙红.临床护理评价量表及应用［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2011：136－139.

［5］ 黄爱华，卢柳艺，叶化.居家护理对外伤后脊髓损伤病人康复效果的影响［J］.护理研究，2013，27（1A）：90－92.

［6］ 方军.中西医结合治疗外伤性脊髓损伤并截瘫的疗效观察［J］.中国中医骨伤科杂志，2010，18（8）：22－23.

［7］ 宋志燕，程卫珍.个体化出院健康教育对高龄脊髓损伤伴肢体瘫痪患者康复的影响［J］.护士进修杂志，2012，27（1）：85－86.