房 敏，梁晓燕，贾海英，蔡宏宇，苏玉梅，魏胜男

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，且发病率呈上升趋势，化疗是提高病人生存率的重要手段之一［1］。FOLFOX方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）因其显著的疗效已被美国FDA批准用于结直肠癌的辅助化疗及转移性直肠癌的一线、二线标准方案［2］。但由于化疗毒性反应发生率高，病人对化疗本身的恐惧、对化疗知识的缺乏，造成不能耐受或不能遵医进行规范化疗，从而严重影响了病人的生活质量和生存期限。临床护理路径（clinicalnursingpathway，CNP）是一种包含了质量保证、循证医学、整体护理以及持续质量改进的一种管理模式，其目的是为服务对象提供最佳照护［3］。为了提高病人的化疗依从性，我们按照临床护理路径模式和传统的整体护理模式对结直肠癌术后需要化疗的病人实施护理，临床护理路径组取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月—2012年12月入住我院胃肠外科接受化疗的Ⅱ期～Ⅲ期结直肠癌病人95例。入选标准：①结直肠癌术后完成6个化疗周期；②病人KPS体力状况评分≥60分；③实验室检测结果符合化疗前要求；④意识清楚，无认知障碍。排除标准：有交流及感觉障碍者。所有病人均采用FOLFOX方案化疗，其中男54例，女41例；年龄31岁～78岁（48.2岁±9.4岁）；结肠癌53例，直肠癌42例；Ⅱ期43例，Ⅲ期52例。按随机数字表法将其分为观察组50例，对照组45例，两组病人性别、年龄、职业、体力状况、肿瘤类型及分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理模式 对照组采用传统整体护理模式，即在入院时向病人及家属介绍责任护士、主管医生、医院环境、规章制度等，遵医嘱给予化疗，对化疗期间病人各种疑问、出现各种不良反应及时予以处理，出院时做好出院宣教及告知病人复诊及下次化疗时间等。观察组采用CNP护理模式，即在病人入院时即给病人发放临床路径病人版，并在整体护理的基础上加入CNP的指导。

1.2.2 CNP实施 ①制定临床护理路径表格：成立专家小组，通过资料收集法、循证法以及专家咨询法，提出结直肠癌病人FOLFOX化疗护理中存在的问题，确定常规临床护理路径内容，制定临床护理路径表格，路径表以时间为横轴，以入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等各项护理措施为纵轴，制定标准化的治疗护理流程，在路径表上规范和细化护士每日应完成的观察与护理项目及干预措施。②实施临床护理路径：责任护士在接待病人时，首先向病人发放临床路径病人版、CNP表，详细介绍其住院期间的诊疗计划、化疗前注意事项以及需要给予配合的内容，严格按照时间节点来进行针对性健康教育，使每例病人充分了解入院期间的医疗护理措施、预防毒性反应发生的措施等。护士应用设计好的临床护理路径表格，实施标准化的治疗护理流程，每天在相应的表格内将已执行的打“√”签名，未执行的用红笔打“×”，在表格下方记录发生变异的原因。由路径实施小组详细分析、处理和记录变异。临床护理路径在实施过程中，不断征求病人、医生、护士的意见进行修改与补充完善。

1.2.3 评价标准 ①依从性判定标准：优为完全接受医生制定的治疗方案、剂量，顺利完成治疗过程，完全配合各项护理措施；良为部分接受医生制定的治疗方案、剂量，完成大部分治疗计划，但不定时治疗，对护理措施部分配和；差为偶尔或病情加重时治疗，对化疗中出现的不良反应不理解，不配合护理工作［4］。②按期化疗：按照FOLFOX化疗方案规定，每3周进行1次，以（3周＋3d）为按期进行。③毒副反应发生情况：参照世界卫生组织（WHO）制定的抗癌药急性毒性反应分度标准［5］，由责任护士观察记录每次化疗期间的毒副反应发生情况。④病人对护理工作满意度：依据卫生部临床路径管理试点评估方案附件6：《病人满意度调查表》自行设计我科病人满意度调查表，对两组病人进行调查，每个条目按照Likert 5点计分法分为满意、较满意、一般、较不满意、不满意5个等级，按5分、4分、3分、2分、1分依次计分。总分90分～100分则为满意，80分～89分则为较满意，70分～79分则为一般，60分～69分则为较不满意，60分以下则为不满意。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行处理，采用χ2检验等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表4）

表1 两组化疗依从性的比较 例（%）

表2 两组按期进行化疗比较 例次

表3 化疗过程中不良反应发生率比较 例次

表4 两组护理服务满意度比较 例

3 讨论

依从性是指病人的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引相一致的程序［6］。依从性取决于病人本身的行为，是保证治疗、护理措施得以实施的重要条件。依从性不佳可导致肿瘤复发、转移等不良后果，影响病人生活质量甚至干扰正常的医疗护理工作而危及病人的生命［7］。因此，病人的依从性、按期化疗往往对疾病的预后起着决定性的作用。本研究采用FOLFOX化疗方案，该方案能明显提高结直肠癌病人的生存期［8］，但由于其骨髓抑制、肝肾功能损害及奥沙利铂引起的外周神经毒性的发生率高，加之对化疗、疾病知识缺乏，对化疗的恐惧等造成病人不能进行规范化化疗，从而降低疗效。因此，帮助并指导病人提高疾病知识、用药知识、自我保健能力，提高对医护人员的信赖、降低化疗毒性反应，对提高疗效有重要的意义。临床护理路径制定和实施以科学为依据，在制定路径表时，充分查阅文献，为每一项护理措施提供依据。在病人入院时首先发放纸质护理路径病人版（其中隐藏癌症字眼），护士给病人逐条仔细讲解，让病人事先了解整个护理流程及治疗的相关信息，做到心中有数，更好地配合化疗。有研究表明，合适的信息能帮助病人了解自己的健康状况及可能采取的对策，提高参与诊治过程的能力，消除焦虑紧张，产生安全感、满足感、自我价值感，满足病人自尊与尊重的需要［9］。在与病人健康教育的过程中增加了护患交流的机会，使护患关系更融洽，从而增强了对医护人员的信任度。同时对预防毒副反应也进行逐条突破：如针对奥沙利铂引起的神经毒副反应，有报道，92%的病人应用该药后出现外周神经毒性［10］，引发病人恐惧，因此，路径小组首先用循证方法查明神经毒性为其剂量限制性毒性，这种神经毒性被认为是与累积剂量相关的、可逆性的末梢感觉异常，遇冷激发或加重［11］，护理上重点增加了神经毒性的预防、观察及处理。每日观察有无感觉、神经异常，因寒冷刺激易诱发急性神经毒性反应，护理上重点强调肢体的保暖，将防寒保暖贯穿于整个护理过程，天气变化时及时添加衣物，减少冷刺激，避免接触床档、输液架等金属器物，检查病人洗手、洗脸水温以40℃为宜，检查食物或饮水的温度，从细节上教会病人避免一切冷刺激。在化疗期间尽量使用硅胶针头，避免使用一次性头皮钢针，输液过程中使用恒温输液器，并严格掌握奥沙利铂的配伍禁忌及使用时的注意事项，同时针对病人出现的不同感觉障碍反应给予不同的健康宣教并现场演示，从而使问题解决在萌芽状态，增强了病人对用药的耐受性和减轻了毒副反应的发生。

CNP目标明确、指导性强，明确规定了护理工作流程、规范了护理行为，使护士知道什么时间做什么、怎么做，逐项落实，防止漏项，即使护士因夜班休息不能连续护理病人，但护理过程仍未中断，护士仍可根据CNP表要求和指引来完成各项规范的治疗及护理，保证护理的同质性，强调了全程、细节管理，提高了护理质量，使病人依从性提高。本研究观察组病人入院一直到出院后的整个过程，均依循临床护理路径，循序渐进、有张有弛地为病人进行个性化的护理。方丽萍等［12］研究发现，心理和社会因素是影响恶性肿瘤病人化疗依从性的主要因素。通过CNP有针对性的宣传、宣教，淡化了病人恐惧心理，提高心理适应能力，使病人处于接受治疗和康复的最佳状态，更能积极主动地配合治疗，保证化疗的顺利进行，依从性也相应提高。可见CNP可作为一种行之有效的护理模式，应用于结直肠癌化疗病人的护理中。

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