张 莉，安秀丽，梁丽娜

糖尿病的急慢性并发症严重影响着病人的健康和生命，是病人致残、致死的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管病变之一。据报道，在导致终末期肾病的原因中，糖尿病肾病占首位［1］。为延缓疾病发展，改善病人生存质量，在临床护理工作中，护理人员不断探讨有效的护理方法。本研究中，在糖尿病肾病的早期阶段针对病人的病情，护理人员从心理、文化程度、饮食、运动及用药指导等方面为病人提供连续个性化护理干预，在降低尿蛋白、保护肾功能、有效控制糖尿病肾病的进展方面取得了满意效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月—2012年12月在我科收治的糖尿病肾病病人100例。纳入标准：①糖尿病诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准。②早期糖尿病肾病筛查，依据糖尿病病人在6个月内接受3次晨尿A／Cr（统一采用德国DCA Vantage尿微量白蛋白分析仪测定）检测：男性2次≥2.5mg／mmoL，女性2次≥3.5mg／mmoL［2－4］；尿常规、血肌酐、尿肌酐、肌酐清除率检测指标均在正常范围。③年龄30岁～75岁，具备一定交流、书写和认知能力，自愿参加本研究，并签订知情同意书。排除标准：尿路感染、应激状态下、大量蛋白尿＞25 mg／mmoL、非糖尿病肾病及其他类型肾病病人、糖尿病合并严重心脑血管并发症者。将入选的100例病人随机分为干预组和对照组，每组50例。干预组年龄 （5 3.1 4±1 1.1 5）岁 ，对 照 组 年 龄（56.88±12.13）岁；两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法 两组病人住院期间均接受常规治疗和护理，如饮食、运动指导、药物治疗、血糖监测、健康教育等，并不定期发放宣传教育资料，在治疗过程中进行实时教育指导，使病人出院时都能掌握糖尿病以及糖尿病肾病相关的基本知识。干预组在此基础上进行如下干预：

1.2.1 优势内容递增教育法 即从病人最希望获取的知识开始教育，并不断激发病人学习的内在驱动力，被病人忽视而在治疗疾病中必须掌握的知识逐步成为病人主动要求学习的内容，从而提高教育效果［5］。住院期间由责任护士发放收集个人调查问卷，掌握病人需求，逐一做出详细科学的解释，继而总结归纳重点、突出问题，向病人反复强调解释，加深认识，同时病友之间互相交流、组织讨论，由护理人员给予正确指导，提高了病人的学习兴趣，使病人能积极主动参与。

1.2.2 心理支持 糖尿病是慢性疾病，随着病程进展，尿微量白蛋白的出现，预示着肾脏出现早期损害，糖尿病肾病给病人的精神和心理带来不同程度的影响，使病人对身体状况产生担忧，而出现情绪波动，焦虑等不良心态，对积极治疗及未来生活失去信心。在充分了解到病人及家庭情况后，与家属做好沟通，以得到亲属与社会支持，并根据病人的病情、心理、文化程度等做相应的心理疏导，使其掌握糖尿病肾病的相关知识，了解疾病状态的预后和转归，讲解配合治疗成功的例子；同室病友间相互交流经验，树立战胜疾病的信念，使每位病人都能敞开心扉，主动与护士沟通，并积极主动地配合治疗。

1.2.3 个性化饮食护理 除了给予糖尿病饮食指导外，更重视控制每日饮食中蛋白质的总摄入量。美国营养师协会建议：慢 性 肾 脏 病 （chronic kidney dis－ease，CKD）1期～3期的病人每日蛋白质摄入量（daily protein intake，DPI）为0.75g／（kg·d），CKD 4期～5期病人DPI为0.60g／（kg·d），其中高生物价（即食物蛋白质消化吸收后被机体利用的程度高）蛋白质的比例在50%以上［6］。应以生物利用价值高、富含必需氨基酸的动物蛋白质，如瘦猪肉、鸡蛋、鱼、禽、牛肉等优质蛋白为主。膳食中蛋白质摄入量主要取决于病人血肌酐、尿素氮及尿中蛋白丢失量而定。早期糖尿病肾病病人，其血肌酐、尿素氮等指标改变不明显，本项目依据病人尿A／Cr、标准体重、生活方式等，为其制定蛋白质摄入量。具体措施：① 病人尿A／Cr≥15 mg／mmoL，按 0.70g／（kg·d）～0.75 g／（kg·d）计算每日蛋白质摄入量，禁用豆类、豆制品等植物蛋白，而病人2.5 mg／mmoL≤尿 A／Cr≤15mg／mmoL，按0.75g／（kg·d）计算。② 高血压及接受口服降压药治疗的病人，钠盐摄入限制在每日3g左右。③ 参照《中国食物成分表》（2012年修正版）及《中国居民膳食指南》（2011全新修订版），由研究者与主管医生及营养师共同根据不同病人每日所需总热量，将碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入量按比例分配于3餐中，为病人制定出不同的饮食方案，品种上搭配多样，易于病人接受和实施，不断鼓励督促病人坚持低蛋白饮食，强调低蛋白饮食对于延缓糖尿病肾病进展的重要意义。

1.2.4 运动 运动可使病人心情愉快、增强体质、增强人体对胰岛素的敏感性、增加肌肉对葡萄糖的利用，从而改善血糖状况，延缓并发症的发生、发展。根据病人病情、年龄、身体状态等情况，为病人制定出个性化的有氧运动处方，使休息与锻炼相结合，既达到运动的目的，又避免病情加重。此外，为病人制定运动自行评定反馈表，每天填写运动的时间、身体状况、血糖变化等，及时了解病人的运动效果，做到一对一指导。

1.2.5 用药自我管理 监督并指导病人应用降压药物时，选择既能保护肾脏又能减少尿蛋白排出的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类药物。为了更好帮助和提醒病人在日常生活中坚持服用降糖、降压药物或皮下注射胰岛素等，制作了温馨提示牌，如“您吃药了吗”“您打针了吗”置于饭桌上、床头柜等醒目处，或用手机闹铃提醒，从而减少了病人遗漏用药的现象。

1.2.6 健康教育 根据病人病情、年龄、心理、文化程度的不同，将其分为不同层次进行教育指导，发挥病人的优势和特长，最大限度地使病人接受更多知识。每周组织开展糖尿病知识讲座，以图文并茂、看图说话等医患互动形式来增强病人的主动参与，使病人学会自我管理。此外，研究者与病人建立双向交流平台，缩短了医患距离，每周电话随访2次或3次，家庭随访每周至少1次，督促病人的饮食、运动、血糖监测的实施，纠正其不良生活习惯，发现问题及时与医生沟通，积极调整治疗方案，改善和提高了病人治疗依从性。

1.3 观察指标 HbA1c、尿 A／Cr、收缩压。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，所有资料均进行正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐的计量资料，用t检验及单因素方差分析，计数资料以χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后 HbA1c、尿A／Cr、收缩压变化比较（见表2）

表2 两组病人HbA1c、尿A／Cr、收缩压指标比较（±s）

表2 两组病人HbA1c、尿A／Cr、收缩压指标比较（±s）

收缩压（mmHg）组别 HbA1c（%） 尿 A／Cr（mg／mmoL）个月干预组 8.82±1.52 7.75±0.66 7.33±0.44 7.77±1.38 5.33±0.74 3.83±0.44 142.58±11.70 136.30±10.87干预前 干预3个月 干预6个月 干预前 干预3个月 干预6个月 干预前 干预3个月 干预6 131.48±10.22对照组 8.53±1.76 7.94±1.03 7.93±1.27 7.49±1.43 5.53±1.00 4.35±0.47 141.60±12.04 139.38±11.97 138.60±12.37 t值 0.875 －1.115 －3.153 0.996 －1.140 －5.70 0.413 －1.346 －3.136 P 0.384 0.268 0.003 0.322 0.257 0.000 0.681 0.181 0.002

3 讨论

最新流行病学资料显示，我国糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病人数高达9 240万，中国已成为世界上糖尿病人口最多的国家［7］。糖尿病肾病是常见而难治的微血管并发症，也是糖尿病的重要死因之一。临床早期糖尿病肾病是指病人出现微量白蛋白尿，此期病人无自觉症状，易被忽视，如果及时有效干预治疗和护理，可以终止或逆转肾病的进程［8］。为了有效减缓早期糖尿病肾病病情的发展，除药物治疗外，本课题组为早期糖尿病肾病病人提供连续个性化护理干预，依据病人尿A／Cr值、血压、用药情况来计算蛋白质及钠盐的摄入量，充分体现了个性化护理干预。有研究显示，HbA1c长期不达标可以加快糖尿病慢性并发症的发生、发展［9］；尿 A／Cr是诊断糖尿病肾病早期损伤的灵敏、可靠的实验室指标之一，可以用来监测病情、评估预后［10］；持续高血压是加速肾功能恶化重要因素之一，积极控制血压是肾脏治疗中重要环节。本研究结果显示，个性化护理干预3个月后，与对照组相比干预组病人HbA1c、尿A／Cr、收缩压值呈下降趋势，但差异无统计学意义；6个月后，干预组 HbA1c、尿 A／Cr、收缩压值明显低于对照组（P＜0.05），表明药物治疗辅以个性化护理方案可全面有效地控制血糖水平，降低和延缓糖尿病并发症的进展，而仅靠药物治疗未配合个性化护理难以达到预期目标。通过连续个性化护理干预，从病人病情、饮食指导、运动方式、正确用药以及病人心理、文化程度等不同角度出发，设定个性化护理目标，从而制定出具体护理措施，实现了病人行为改变，提高了治疗的依从性，对降低病人尿微量白蛋白、延缓早期糖尿病肾病的进展起到了积极影响。

临床工作中糖尿病的治疗仍遵循国际糖尿病联盟提出的“五架马车”观点，在此治疗基础上，本研究根据早期糖尿病肾病病人病情特点、年龄、心理、文化程度等不同，制定个性化的护理方案，保证了护理的连续性和完整性，更能体现护理意义。

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