秦玉霞，李惠萍，韦学萍，姚勋霞，邓 敏，叶 祺，白 璐

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床综合征，发病率逐渐上升，具有死亡率高、反复住院、合并症多、治疗复杂的特点，使病人经济负担加重、生活质量降低［1，2］。一方面，由于目前我国医院护理工作着眼点仍停留在对病人住院期间的护理问题的解决，缺乏针对病人出院后个体化的指导方案，慢性心力衰竭病人出院后出现的问题不能及时有效得到帮助，只有病情发展到一定程度才到医院就诊，导致病人反复住院。另一方面，目前我国社区护理体系尚不完善，慢性心力衰竭病人出院后往往由于各种原因不能遵循住院期间护士交代的疾病相关的注意事项，回家后由于环境的改变，病人不知道如何运用在医院所学到的知识，而且遇到有关问题时又不知道找谁解决，自我护理意识和能力不够，严重影响病人的身心康复和生活质量。因此，慢性心力衰竭病人存在较高的延续性护理需求，尤其是出院后1周内的延续护理至关重要。延续性护理是通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导［3］。本研究基于医院的延续性护理模式不同于以社区为基础的延续性护理，该模式更关注住院结束后返回家中的病人，强调随着时间推移病人得到的护理服务的协调性，目标是保证干预措施的一致性和使病人在患病期间根据不断变化的健康需求获得个体化的护理。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样的方法，抽取2012年10月1日—2013年4月30日在安徽省立医院总院和南区2个心血管病区住院的慢性心力衰竭病人，均符合我国2007年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》标准诊断。入选标准：①能够出院的病人；②心功能Ⅱ级～Ⅳ级；③日常生活活动能力（ADL）评分＜22分；④可以接受电话随访；⑤居住本市便于家访病人；⑥具有小学及以上受教育程度；⑦病人愿意参加研究项目，签订同意书。排除标准：①慢性心力衰竭终末期，合并恶病质者；②慢性心力衰竭合并其他系统严重疾病；③肢体功能明显障碍者；④认知功能障碍者。终止标准：研究期间不愿继续的病人或发生意外／由于各种原因死亡的病人。

1.2 样本量的估算 两样本均数比较样本例数公式，计算出单组样本量为43例。考虑到慢性心力衰竭的高死亡率，出院后30d死亡率达10.4%～10.7%［4］，将预期失访率定为33.5%，纳入研究的样本量为115例。

1.3 分组方法 采取随机对照临床研究方法，根据随机数字表将符合研究标准病人随机分为对照组和干预组。两组共纳入115例，干预组入选59例，其中8例由于自我护理行为难以坚持，病情恶化，电话沟通障碍而中途放弃，失访率为13.56%。对照组入选56人，4人由于病情恶化，电话沟通障碍而中途放弃，1人死亡，失访率为8.93%。两组最终完成研究的均为51例。两组在性别、年龄、文化程度、职业、经济收入、诊断、心功能分级、心力衰竭病史及左室射血分数（EF）、ADL评分及6min步行试验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干预方法 两组病人均在入院后由经过培训的护士进行常规护理和健康教育。干预组：在常规护理基础上实施基于医院的延续性护理干预。具体措施：①信息的延续。了解病人信息（过去发生的事件和个人情况），使当前的照顾适合病人本人。入院后详细评估病人信息资料，制定个性化的出院计划，包括出院后的就近社区医疗资源的利用，并让病人／家属参与；出院时发放《慢性心力衰竭病人自我护理日记册》，在护士的指导下学会填写。出院后电话随访，对照出院后指导方案了解病人出院后适应情况并指导；出院后1周家访，了解病人居家护理，现场指导。②管理的延续。对病人不断变化的需求作出反应，对病人的健康状况实施一种连续、一致的管理；4名主导慢性心力衰竭病人管理的护士进行培训，统一干预措施，从出院时的指导，出院后3d电话随访，出院后1周家访，以后每周1次电话随访直至6周结束，确保管理的连续。③关系的延续。保证病人与一个慢性心力衰竭专门护士之间的一种持续的治疗性关系。主要内容包括病人在家中执行自我护理的综合性评估、制订计划、监测病人的健康状况和需求变化、通过监测时的接触对病人进行指导、对病人实施每周自我管理教育指导、照顾者教育和指导、转移过程中的协调以及帮助病人获得社区服务等。

1.5 评价工具及方法 ①病人一般情况：包括病人基础信息、日常生活活动能力、心功能分级、左室射血分数等。心功能分级标准：参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级。ADL量表共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项；二是工具性日常生活能力量表，共8项。评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分量＜16分，为完全正常，＞16分有不同程度的功能下降，最高64分。单项分1分为正常，2分～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍。本研究主要用于研究对象的筛选，切分点为22分。②明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ），中文版 MLHFQ［5］是由Rector等开发，是一种特定疾病的工具，测量健康相关的生活质量，常在临床试验和社区项目管理中应用，使用0分～5分6级Likert计分法，有21个项目，得分范围0分～105分，分3个维度：症状维度8项（0分～40分），身体活动维度8项（0分～40分），情感维度5项（0分～25分）。分数越高，意味着生活质量越差。MLHFQ具有良好的信度和效度，症状、身体活动、情感各维度Cronbach’sα系数分别是0.932，0.917，0.844［6］。以病人自我答题、会谈和电话随访的形式进行调查。评价方法：出院前1d研究者通过观察、询问和病历的记录收集每位病人的资料，包括一般情况调查、筛查、MLHFQ调查。出院后6周评价MLHFQ。

1.6 资料分析方法 资料录入Excel表，导入SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况（见表1）

表1 两组一般情况、心功能状况比较

2.2 两组干预前后MLHFQ总得分差值比较（见表2）

表2 两组干预前后MLHFQ总得分差异比较（±s） 分

表2 两组干预前后MLHFQ总得分差异比较（±s） 分

组别 例数 干预前后总分差值对照组51 5.490±2.434干预组 51 21.118±2.179注：t＝－11.765，P＝0.000。

2.3 两组干预前后MLHFQ各维度得分比较（见表3）

表3 两组MLHFQ各维度得分比较（±s） 分

表3 两组MLHFQ各维度得分比较（±s） 分

组别 时间 例数 症状维度 身体活动维度 情感维度干预组 干预前 51 15.59±8.1820.04±10.09 7.76±6.74干预后 51 6.43±6.74 11.21±7.65 4.63±4.84 t值 9.857 7.435 5.015 P 0.000 0.000 0.000对照组 干预前 51 19.27±7.92 26.29±9.89 8.71±7.20干预后 51 15.84±9.44 23.90±9.94 9.03±6.43 t值 2.995 1.812 －0.405 P 0.004 0.076 0.687

3 讨论

3.1 住院期间的健康教育可以提高病人的生活质量 表2显示，两组病人出院时MLHFQ得分均较高，这与病人住院期间健康宣教的知识还没有很好地运用到实践有关。而干预后两组总分的差值有区别，干预组分值（21.118分±2.179分）下降的幅度明显大于对照组（5.490分±2.434分），差异有统计学意义（P＝0.000），干预组生活质量提高更显著。说明住院期间护士对病人及家属的教育可以提高病人的生活质量，而在住院期间通过教会病人填写自我护理日记卡可以进一步提高病人的生活质量。此结果可用以指导临床护士在健康教育中将病人不易记住的内容制作成简单易懂的表格，尤其是针对老年病人，使其出院后能够遵照执行，有利于提高病人的生活质量。此结果与文献报道的一致：对病人及家属的教育可以提高其疾病知识水平，提高其生活质量［7，8］。

3.2 延续性护理对慢性心力衰竭病人生活质量的影响 延续性护理通过对病人采取系统的护理干预，最大限度地开发病人及家属参与护理的能力。从各维度得分看，无论是干预组还是对照组，无论是干预前还是干预后，身体活动维度得分最高，说明病人在此方面的生活质量较差，护士应指导病人寻找适合自己的项目，参加适当的活动。干预组干预后各维度得分均较出院时下降，差异有统计学意义（P＝0.000），而对照组只有症状维度差异有统计学意义（P＝0.004），身体活动及情感维度差异无统计学意义，且情感维度随着出院时间的延长得分有所上升。可能与对照组病人出院后没有得到很好的家庭和社会的支持有关。基于医院的延续性护理提高病人的生活质量的分析：延续性护理要求护士在病人入院初就要制订全面的护理计划和出院计划，在住院期间就要考虑到病人出院后会出现的问题以及解决问题的方案，让病人和（或）家属参与，针对家庭具体情况制订计划，以便出院后能够实施。病人出院后不仅能在自己熟悉的家庭环境中接受必需的延续性医疗照护，并且能在家人的陪伴及协助下，学习自我照顾及得到较独立的生活方式，病人的情绪及心理较易得到满足，国外有研究也证实老年人即使患病也更愿意居住在自己家里［9］。本研究在家访时发现有家人支持的病人精神状态更好，尤其在情感上更容易获得满足。

延续护理起源于20世纪70年代，由Hennen BK首次提出，90年代逐渐运用于临床的一种新的护理模式，该模式将住院护理服务延续至家庭或社区，强调住院护理计划和出院护理计划的连续性和协调性，并充分体现出院护理对居家康复和生存质量的重要性。运用延续护理理论，设计符合当前我国实际的干预措施，对患者实施由医院护士主导的延续性护理模式，能够提高慢性心力衰竭病人的生活质量，同时护士的价值也得到了体现。也体现了整体护理理念和优质护理的精神，尤其在慢性病康复管理方面有较明显的效果。可以在护士的人力和业务素质较高的三级医院临床护理工作中推广应用。

［1］ Jonathan M，Abdallah AM，Sharon S，etal.Management of chronic heart failure in adults：Synopsis of the national institute for health and clinical excellence guideline［J］.Annals of Internal Medicine，2011，155（4）：252.

［2］ Lindenfeld J，Albert NM，Boehmer JP.HFSA 2010comprehensive heart failure practice guideline［J］.Journal of Cardiac Failure，2010，16（6）：e1－e194.

［3］ Coleman EA，Bouh CE.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2003，51（4）：556－557.

［4］ Douglas SL，Peter CA，Jean LR，etal.Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure：Derivation and validation of clinical model［J］.JAMA，2003，290（19）：2581－2587.

［5］ Dunderdale K，David RT，Stephen F，etal.Development and validation of a patient－centered health－related quality－of－life measure：The chronic heart failure assessment tool［J］.Journal of Cardiovascular Nursing，2008，23（4）：364－370.

［6］ Jaarsma T，Lesman－Leegte GAT，Cleuren GVJ，etal.Measuring qualt of life in heart failure：One versus multiple items［J］.Netherlands Heart Journal，2005，13（10）：338－342.

［7］ Caroline L，Monica R，Magnus E，etal.A group－based multi－professional education programme for family members of patients with chronic heart failure：Effects on knowledge and patients’health care utilization［J］.Patient Education and Counseling，2011，85：e162－e168.

［8］ 余辉.延伸护理对老年慢性心力衰竭患者出院后依从性及生活质量的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（4）：492－493.

［9］ Shepperd S，Doll H，Angus RM，etal.Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home：A systematic review and meta－analysis of individual patient data［J］.CMAJ，2009，180（2）：175－182.