张福莲，邢秋玲，王春梅

病人教育是糖尿病治疗的一项基本措施，对糖尿病的控制和管理有明显的促进作用［1］，通过科学有效的糖尿病自我管理教育，可以改善病人的血糖、血压、血脂的水平，延缓慢性并发症的发生、发展［2］。自1989年有学者将授权理论的方法应用于糖尿病教育中，在促进病人行为改变中收到良好的效果。很多学者认为今后应大力发展基于授权理论的糖尿病自我管理教育［3］。但是，授权理论作为一种单一的教育理论，在实施中需配合一定的教育工具才能更好地发挥作用。“看图对话”工具是国际糖尿病联盟推出的一个实用型教育工具，在糖尿病病人教育中发挥着重要作用。本研究选用看图对话工具中“与胰岛素同行”一图，将授权理论应用于“看图对话”教育中，在接受胰岛素治疗的病人教育中取得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法选择2011年8月—2012年7月某三级医院同一科室的住院糖尿病病人230例，全部为接受胰岛素治疗并统一使用某胰岛素笔型注射器自行注射胰岛素。入选标准：符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准；病人病情符合《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》建议的启动胰岛素治疗指证；生活能自理，无严重慢性并发症及躯体、精神障碍；初中及以上文化程度；沟通能力正常，能积极配合治疗及糖尿病教育；每日胰岛素注射次数为2次或3次，每日胰岛素注射总量≤40U；胰岛素注射部位皮肤完好，无瘢痕及皮肤病。对入组的病人采用随机数字表法进行分组。入选病人230例，其中失访5例，访视期中断胰岛素治疗17例，最终入组208例，其中男101例（48.56%），女107例（51.44%），年龄22岁～67岁，病程1年～10年，文化程度：初中55例，高中及中专71例，专科52例，大学及以上30例。将208例病人随机分为对照组108例和试验组100例。经比较，两组性别、年龄、病程、文化程度、胰岛素注射总剂量、注射次数等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预及资料收集方法 首先向病人解释本研究的意义和方法，征得其同意，并填写知情同意书。对照组采用普通教育模式，即对病人进行看图对话教育（“与胰岛素同在”一图），并进行小组胰岛素注射指导。试验组采用授权教育加看图对话方式，进行如下干预：①教育前先有目的地收集病人的基本资料及疾病信息，明确病人对胰岛素治疗的态度及存在的主要问题。②使用看图对话工具，教育中引导病人抒发其对胰岛素治疗的各种看法，并掌握相关知识，如：2型糖尿病病人为何需要注射胰岛素；胰岛素常见注射工具；胰岛素使用中常见误区等。③制定目标。请病人填写目标卡片，制定胰岛素注射及血糖控制目标。④进行小组胰岛素注射指导（每组6人～8人），保证病人能够正确进行胰岛素自我注射。⑤根据病人制定的目标，帮助其制定科学的自我管理计划，协助实现目标。两组在出院前进行考核，包括胰岛素知识及操作考核，所有考核以《中国糖尿病药物注射指南》为标准。两组病人在出院后1个月、6个月后由经过统一培训的研究人员进行随访。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 病人授权能力的评价 使用糖尿病授权中文简化量表对两组病人进行授权能力的评估，评估分别在病人入组时（教育前）和出院后6个月（教育后）进行。该量表主要用于测量糖尿病病人在心理社会方面的自我效能及评价以授权为基础糖尿病自我管理项目的质量，量表共8个条目，采用了Likert 5级评分法，整个量表得分为8个条目的平均分，总分在1分～5分。由浙江大学胡贝贝［4］于2010年引进，其 Cronbach’sα为0.848，重测信度为0.817。

1.2.2.2 病人自护行为评价 采用糖尿病病人自护行为量表对病人自护行为进行评估，评估分别在病人入组时和出院后6个月进行。该量表主要用于评定病人为维持血糖而进行的自我监测和管理行为，共包括6个维度17个条目，每个条目得分为0分～7分，吸烟维度最低得分0分，最高得分为1分，其他5个维度最低得分均为0分，最高得分均为7分；量表总分值130分，得分越高，说明病人自护行为越好。万巧琴等［5］报道，量表总体 Cronbach’sα为0.62，重测信度为0.83；陈钰怡等［6］报道该量表各维度重测信度为0.763～1.000。

1.2.2.3 生化指标的评价 包括病人入组时与出院后6个月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白。

1.2.2.4 注射胰岛素不良事件 包括低血糖、脂肪增生、萎缩、皮下硬结等，其中低血糖事件定义为访视期内出现血糖值＜3.9mmol／L和或出现低血糖自觉症状［7］；脂肪增生定义为肉眼可见的局部皮肤增生突起；脂肪萎缩定义为用手触摸胰岛素注射区域或非胰岛素注射区域出现的脂肪消失、皮肤凹陷甚至显露肌肉轮廓；皮下硬结定义为用手触摸胰岛素注射部位感觉有硬结、皮肤凹凸不平［8，9］。

1.2.3 统计学方法 应用 SPSS 13.0软件建立数据库，进行数据的录入、统计与分析。

2 结果

2.1 两组病人授权能力、自护行为评估接受胰岛素注射教育前两组的授权能力、自护能力得分差异均无统计学意义（P＞0.05），教育后6个月随访试验组授权能力得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。两组教育前后自护行为各维度得分比较见表2。

表1 两组病人教育前后授权能力、自护行为得分比较（±s） 分

表1 两组病人教育前后授权能力、自护行为得分比较（±s） 分

组别 例数 病人授权能力病人自护行为教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P试验组 108 3.25±0.13 4.08±0.46 －1.99 ＜0.05 3.67±1.58 4.53±2.05 －2.50 ＜0.01对照组 100 3.20±0.13 3.84±0.39 －0.06 ＞0.05 3.69±1.62 4.13±1.88 －0.58 ＞0.05 t 0.05 2.35 －0.11 2.55 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 两组教育前后自护行为各维度得分比较（±s） 分

表2 两组教育前后自护行为各维度得分比较（±s） 分

血糖监测组别 例数 饮食管理用药管理教育前 教育后试验组 108 4.18±0.47 4.27±0.25 4.00±0.16 5.17±0.461）教育前 教育后 教育前 教育后5.06±0.34 5.38±0.39对照组 100 4.20±0.13 4.34±0.39 3.95±0.19 4.46±0.18 5.22±0.96 5.17±0.46 t值 －0.95 －0.54 －1.11 2.55 －1.19 －1.51 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.01足部护理组别 运动管理吸烟教育前 教育后试验组 4.12±0.47 5.44±0.711）教育前 教育后 教育前 教育后－0.85 2.35 －0.71 －0.55 0.06 0.15 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1）与组内教育前比较，P＜0.05。4.05±0.26 4.19±0.82 0.54±0.07 0.63±0.33对照组 4.28±0.36 4.86±0.88 4.08±0.33 4.23±0.64 0.52±0.03 0.59±0.05 t值

2.2 两组教育前后生化指标比较（见表3）

表3 两组教育前后生化指标比较（±s）

表3 两组教育前后生化指标比较（±s）

组别 例数 空腹血糖（mmol／L） 餐后2h血糖（mmol／L） 糖化血红蛋白（%）教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P 教育前 教育后 t值P试验组 108 8.10±2.36 6.60±1.07 3.93 ＜0.01 12.96±3.53 10.50±3.06 2.99 ＜0.01 7.12±1.19 6.45±0.95 0.95 ＞0.05对照组 100 8.15±2.78 7.37±1.58 2.17 ＜0.05 13.01±3.79 12.81±3.81 0.56 ＞0.05 7.37±1.35 6.91±1.14 0.87 ＞0.05 t值 －0.12 －2.82 －0.09 2.99 0.78 －1.18 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组不良反应发生率比较（见表4）

表4 两组不良反应发生率比较 例（%）

3 讨论

糖尿病的治疗是由教育、饮食、运动、药物和监测5大要素构成的综合性过程，这5个环节对糖尿病良好控制缺一不可。积极有效的健康教育干预方法对糖尿病的治疗效果起着不可替代的作用［10］。授权教育是健康教育的一种形式，其核心内容是明确病人具有自我管理的完全责任，教育者负责提供基本信息、技术支持及心理支持。授权理论的具体实施需要一定的载体，“看图对话”工具图文并茂，以图画表达糖尿病教育的信息，以小组讨论的形式激发病人抒发情感，以填写目标卡片的形式敦促病人制定自我管理目标，为授权理论的实施提供了工具支持，可收到良好效果。

3.1 授权理论与病人授权能力 授权理论应用于“看图对话”教育中，可提高病人授权能力。本研究结果显示，授权教育配合看图对话工具使用能有效地帮助病人克服使用胰岛素中的诸多问题，在教育中病人能够充分抒发其对疾病和治疗手段的种种疑虑，小组成员共同的患病经历使他们更愿意分享疾病体验，在看图对话辅导员的引导下，使全体病人产生积极向上的情感共鸣，并将这种共鸣转化为主动战胜疾病的决心。因而，经过授权教育，病人能够充分认识到糖尿病自我管理的完全责任在其自身，他们更积极主动地管理自己的疾病和在必要时寻求帮助。

3.2 授权教育与病人自护能力 授权教育配合看图对话工具使用，使病人自护能力显著提升，尤其在血糖监测及运动管理方面提升明显。糖尿病病人自我护理十分繁琐，频繁的注射往往会加重病人的心理负担，造成负性情绪的蔓延，进而影响病人的心理健康［11］。通过授权，病人将自己的学到的知识、技能更多地应用于自身糖尿病护理中，使其通过自身的努力，更易实现改善各种生化指标的目标，这将激励病人自我护理的信心，形成良性循环。本组病人在血糖监测及运动管理两方面行为的显著改变，可能与在教育中充分理解了胰岛素使用过程中血糖监测的重要性，掌握了如何应对低血糖反应、体重增加等使用胰岛素需注意的问题有关。

3.3 授权教育与病人胰岛素注射不良事件 授权教育配合看图对话工具使用，使病人胰岛素注射不良事件发生率明显降低。病人在院期间接受胰岛素注射培训，使病人掌握了胰岛素注射的正确方法，这在一定程度上减少了因错误的注射导致的低血糖、皮下硬结等不良事件的发生频率。同时，被授权的病人出于对自己做出的决定负责的态度，在正确注射胰岛素的同时，他们往往更乐于主动学习糖尿病管理相关知识、保持正确的注射技术［12］，这可能会间接造成他们发生低血糖事件的概率降低。

3.4 本研究不足之处 本研究也存在诸多不足之处，如仅对初中以上学历病人实施授权教育，对低学历、低文化程度病人实施授权教育的效果尚不清楚；另外，选用了“看图对话”工具中的一张图进行研究，对其余几张图配合授权理论在糖尿病病人教育中的应用效果尚待研究等。

综上所述，授权教育配合“看图对话”工具，是对病人进行胰岛素注射教育的科学有效方法，本研究应用授权教育配合“看图对话”工具使用的方法，使接受胰岛素治疗病人的胰岛素知识水平和注射技能得到很大提高，提高了病人自我管理的能力。

［1］ Mensing C，Boucher J.National standards for diabetes self－management education［J］.Diabetes Care，2003，26（4）：S149－156.

［2］ 桑盛华，褚秀凤，鞠敏霞，等.自我管理教育模式对糖尿病患者健康教育效果的影响［J］.中华护理教育，2010，7（1）：35－37.

［3］ Funnell MM，Tang TS，Anderson RM.From DSME to DSMS：Developing empowerment－based diabetes self－management support［J］.Diabetes Spectrum，2007，20（4）：221－226.

［4］ 胡贝贝.糖尿病授权中文简化量表的修订及初步应用研究［D］.杭州：浙江大学，2010：1.

［5］ 万巧琴，尚少梅，来小彬，等.2型糖尿病患者自我管理行为量表的信、效度研究［J］.中国实用护理杂志，2008，24（3）：26－27.

［6］ 陈钰怡，彭妙官.中文版糖尿病自护行为量表的信度和效度研究［J］.中国实用护理杂志，2011，27（14）：66.

［7］ 袁中元，杨光然.低血糖症［J］.国外医学：内分泌分册，2005，25（1）：72.

［8］ 郭公慧，王茂桂，李瑶.不同方法注射胰岛素对皮下脂肪萎缩和皮下硬结的影响［J］.解放军护理杂志，2005，22（11）：92.

［9］ 李圣贤.脂肪萎缩与糖尿病及其诊治的进展［J］.中国实用内科杂志，2008，28（11）：976－977.

［10］ 楼青青，杨丽黎，邵爱仙.行为改变与糖尿病［J］.中华护理杂志，2005，40（12）：935－936.

［11］ 杨红莲.2型糖尿病患者首次接受胰岛素治疗的心理状况调查［J］.当代护士，2007（2）：96－97.

［12］ Funnell MM，Anderson RM.Empowerment and self－management of diabetes［J］.Clinical Diabetes，2004，22（3）：123－127.