归脾汤治疗心脾两虚型抑郁症

2014-12-05朱晨军

吉林中医药 2014年7期

朱晨军，李侠，曲淼

(北京中医药大学第三附属医院脑病科，北京100029)

抑郁症(Depression)是一类严重危害人类心身健康的常见精神疾病。其主要表现为情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状，具有较高的发病率及复发率。研究［1］表明，抑郁症的终生患病率为5.2% ～16.2%，世界平均每年约有11.4%的成年人患抑郁性障碍，女性高达25%。北京一项调查［2］结果显示，北京地区综合医院患者抑郁障碍总的现患率为5.23%，其中重性抑郁障碍的现患率为2.94%。近年来，随着社会竞争的不断升级，抑郁症的患病率有逐年上升的趋势。目前西药治疗抑郁症存在不良反应多、依从性差等诸多弊端，

限制了其临床应用。相比之下，中医药立足于整体观念防治抑郁症，理法方药灵活，疗效较好，而且因为其不良反应小提高了患者的依从性，体现了中医的优势和特色。唐启盛教授课题组运用数据挖掘等分析方法对抑郁症进行大规模中医证候学研究，应用中医理论分析出抑郁症的证候要素，再经专家论证、问卷调查及组织专家讨论，制定出包含了抑郁症的核心症状以及周边症状不同组合方式的中医证型标准，其中心脾两虚型为抑郁症的主要证型之一［3］。依据此标准，笔者选取轻、中度心脾两虚型抑郁症患者，以养心健脾为法，方用归脾汤化裁进行治疗，临床效果颇佳。现将研究结果报道如下，旨在为抑郁症心脾两虚型患者提供一种可靠且有效的中医治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料抑郁症患者均为2011年12月—2013年6月就诊于北京中医药大学第三附属医院神经内科门诊。采用随机数字法将60例患者按1∶1分为观察组和对照组各30例。观察组男12例，女18例。年龄20～62岁，平均(40.83±11.86)岁。病程2～24月，平均(9.67±4.64)月。HAMD抑郁量表基线(26.00±4.45)分，中医证候量表基线(34.50±5.69)分。对照组男13例，女17例。年龄21～64岁，平均(44.83±12.65)岁。病程3～22月，平均(10.77±3.56)月。HAMD抑郁量表基线(27.07±4.53)分，中医证候量表基线(33.67±5.93)分。2组患者性别、年龄、病程及病情等方面比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版［4］(CCMD-3)抑郁发作的诊断标准，其中包括症状标准、严重标准、病程标准及排除标准。

1.2.2 中医证候标准参照《中医内科常见病诊疗指南·抑郁症》［5］中抑郁症的中医诊断标准。其中主症以神情抑郁为主，兼见兴趣索然、思维迟缓、疲乏无力、烦躁、失眠、善忘、食欲下降、性欲减退，兼证包括多思善虑、面色萎黄、手足麻木、心悸、头晕、气短、自汗、多梦、月经不调、腹胀、大便溏、舌质淡嫩、舌苔白、脉细弱。

1.2.3 严重程度标准参照美国精神病协会《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版［6］(DSM-Ⅳ)制定如下。轻度:不多于诊断所需项数的症状，轻度影响日常社交、人际关系或轻度影响职业功能;中度:症状或功能损害程度在“轻度”和“重度”之间;重度:多于诊断所需项数的症状，且严重影响日常社交、人际关系或职业功能。参考24项汉密顿(HAMD)抑郁量表［7］评分。无抑郁:＜8分;阈下抑郁:8～18分;轻度抑郁:18～25分;中度抑郁:25～35分;重度抑郁:≥35分。

1.3 纳入标准 1)意识清楚，生命体征平稳者。2)年龄区间18～65岁者。3)具备一定表达力者。4)HAMD量表评分≥18分者。5)轻、中度抑郁发作者。6)签署知情同意书者。

1.4 排除及剔除标准 1)生命体征不平稳者，或严重失认、失语者。2)非抑郁症性精神病者。3)继发性抑郁者。4)重度抑郁者或自杀倾向严重者。5)物质依赖或酗酒者。6)试验前1月内进行过抗抑郁治疗者。7)同时使用其他抗抑郁疗法及药物者。8)未按规定用药导致影响疗效和安全性判断者。9)妊娠或哺乳期妇女。10)严重肝、肾功能不全者;符合上述其中一项即予以排除。

1.5 治疗方法对照组服用氟西汀(美国礼来制药公司，批号2090A)，20 mg/次，1次/d;观察组采用归脾汤化裁。药物组成:白术15 g，茯苓30 g，党参20 g，炙黄芪30 g，龙眼肉 15 g，酸枣仁 15 g，木香 10 g，当归20 g，远志20 g，大枣10 g，炙甘草15 g。水煎分2次服用，1剂/d。2组疗程均为6周。实验期间不得选用其他抗抑郁药物或者心理治疗。

1.6 观察标准

1.6.1 汉密尔顿抑郁量表减分率评定临床控制:HAMD减分率≥80%;显著进步:50% ～80%;进步:30% ～50%;无效:＜30%。

HAMD减分率=［(疗前评分－疗后评分)/(疗前评分－量表最低分)］×100%。

1.6.2 中医症状量表减分率评定以《中医内科常见病诊疗指南》为参照制定《心脾两虚型抑郁症中医症状量表》，量表包括神情抑郁、兴趣索然、思维迟缓、烦躁、疲乏无力、失眠、健忘、心悸、多梦、面色萎黄、手足麻木、头晕、气短、便溏、舌质淡嫩、脉细弱等相关症状。临床控制:中医症状量表减分率≥80%;显著进步:50% ～80%;进步:30% ～50%;无效:＜30%。

中医症状量表减分率=［(疗前评分－疗后评分)/(疗前评分－量表最低分)］×100%。

1.6.3 社会功能缺陷筛选量表(SDSS)［7］评定对患者生活质量及社会功能改善情况，从职业和工作、婚姻职能、父母职能、社会性退缩、家庭外的社会活动、家庭内活动、家庭职能、个人生活自理、对外界的兴趣和关心及责任心、计划性等10个方面进行评定。

1.7 统计学方法采用SAS 8.2统计分析软件，定量指标主要用t检验或秩和检验。定性指标主要用χ2检验或秩和检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。使用意向性分析处理缺失数据，使各组在终点的受试者数与试验开始时一致，避免了对试验有效性过于乐观的估计，并确保了随机化原则。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候疗效分析观察组和对照组随治疗时间延长，中医症状疗效总有效率均不断提高。观察组第1周总有效率为10.00%，第2周总有效率提高至53.33%(P＜0.01)，第4周总有效率较第2周进一步提高为90%(P＜0.01)，第4周与第6周比较，总有效率差异无统计学意义;对照组第1周总有效率为3.33%，第2周总有效率提高至16.67%(P＜0.01)，第4周总有效率较第2周进一步提高为86.67%(P＜0.01)，第4周与第6周比较，总有效率差异无统计学意义。在治疗后第1周时，观察组总有效率为10.00%，对照组总有效率为3.33%，观察组总有效率高于对照组(P＜0.01);在治疗后第2周时，观察组总有效率为53.33%，对照组总有效率为16.67%，观察组总有效率亦高于对照组(P＜0.01);在治疗后第4，6周时2组的总有效率差异无统计学意义。见表1。

表1 中医症状疗效的组间、组内比较(珋±s，n=30)例(%)

注:与对照组同期比较，##P＜0.01;组内1周与2周比较，△△P＜0.01;组内2周与4周比较，▲▲P＜0.01

组别时间/周中医证候评分临床控制显著进步进步无效总有效率/%1 29.13 ±4.23 0(0) 0(0) 3(10.00) 27(90.00) 10.00##归脾汤21.30 ±6.90 0(0) 6(20.00) 10(33.33) 14(46.67) 53.33##△△4 14.47 ±7.64 3(10.00) 20(66.67) 4(13.33) 3(10.00) 90.00▲▲6 7.43 ±5.20 14(46.67) 15(50.00) 1(3.33) 0(0) 100.00 2 1氟西汀30.67 ±4.68 0(0) 0(0) 1(3.33) 29(96.67) 3.33 2 22.83 ±5.58 0(0) 1(3.33) 4(13.33) 25(83.33) 16.67△△4 14.53 ±7.97 1(3.33) 22(73.33) 3(10.00) 4(13.33) 86.67▲▲6 10.70 ±7.52 10(33.33) 17(56.67) 1(3.33) 2(6.67) 93.33

2.2 2组治疗前后不同抑郁程度患者构成情况分析观察组治疗后中度抑郁症患者所占比例降至0%，轻度抑郁患者所占比例降至13.33%，与治疗前相比均明显降低(P＜0.01);50%的患者治疗后转变为阈下抑郁(P＜0.01)，36.67%的患者治愈(P＜0.01)。对照组治疗后中度抑郁症患者所占比例降至0%，轻度抑郁患者所占比例降至6.67%，与治疗前相比均明显降低(P＜0.01);66.67%的患者治疗后转变为阈下抑郁(P＜0.01)，26.67%的患者治愈(P＜0.01)。2组相比较，治疗前后不同抑郁程度患者构成比例无统计学意义。见表2。2.3 2组治疗前后SDSS评分疗效分析治疗后第1，2，4，6周观察组与对照组SDSS总分均无统计学意义。见表3。

表2 治疗前后不同抑郁程度患者构成情况比较(n=30)例(%)

表3 治疗前后SDSS总分比较(珋±s，n=30)

组别时间/周 SDSS总分1归脾汤7.4 000±2.7 867 2 5.3 333±2.4 401 4 4.0 333±2.5 527 6 3.0 000±2.4 212 1氟西汀7.8 667±2.6 618 2 5.6 000±1.9 046 4 4.2 333±1.5 013 6 3.0 333±1.9 025

2.4 脱落病例观察组在整个治疗过程中未发现不良反应，不良反应发生率为0%。对照组治疗过程中出现腹泻1例，患者于治疗1周后脱落，不良反应发生率为3.33%。2组比较有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

抑郁症的临床表现变化万千，病因病机错综复杂。中医学对抑郁症自古以来就有一定的认识，多将其归于“情志疾病”的范畴里，相关记载可见于“郁证”“失眠”“善忘”“百合病”“脏躁”等论述中［8］。中医理论认为，人体通过以气血津液为基础、经络为通道、五脏为中心的系统来实现对情志的调控。近代医学大家张锡纯［9］认为，“脑为元神，心为识神”“脑中之神，体也”“心中之神，用也”“心与脑，共为神明之府”，意即作为人体情志活动高级中枢的心与脑二者皆主神明。具体到神志病当中的抑郁症，中医学多认为内伤或外感等诸多因素均可致郁。人体为情志因素所伤后，情志不舒、气机郁滞引起五脏气血阴阳不能调和是抑郁证的病机关键之所在［10］。还有研究［11］表明，抑郁症的病理性质在脏腑病机方面表现出“虚证”比例较高，且临床辨证多以脏腑兼证的形式出现。如有医家认为抑郁症发病与心脾二脏关系极为密切。心与脾二脏气血互济，以阴阳相通、以经络相连，二者之间的相互影响不仅仅体现在生理上，也体现在病理上。若思虑过度，或肝气不舒，横逆犯脾，均可致脾运化失常，病久出现气血生化乏源，从而耗伤心神，则心失所养，最终导致心脾两虚［12］。根据“治病求本”的原理，临床上在治疗心脾两虚型抑郁症时，原则上当以养心健脾为法，代表方剂为归脾汤。归脾汤最早载于宋代医家严用和的《济生方》，该方从心脾两脏论治。方中党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气，当归养肝而生心血，酸枣仁、远志、龙眼肉养心安神，木香理气醒脾，使补气血之诸药补而不滞［13］。从全方的配伍特点可以看出，本方心脾同治，重在治脾。补脾使气血生化有源，达到养心之目的，且血行得到统摄，方可引血归脾，因此方名为“归脾”的寓意可知。我们认为，抑郁症从心脾论治，体现了《内经》“正气存内，邪不可干”之理，具有预防抑郁症发作，或防止其复发的积极意义［14］。归脾汤在临床上得到广泛的应用，相关研究表明，在归脾汤基础上加减化裁后治疗郁病、不寐、善忘等病证，均取得了较好的疗效。如孙晨等［15］针对临床常见的心脾两虚型失眠患者采用由归脾汤拆分而成的“寤方”和“寐方”，相对应于晨起和睡前时服用，显示了归脾汤治疗失眠的良好临床疗效。

本项研究采用循证医学的方法，比较经典方剂归脾汤与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)抗抑郁剂氟西汀治疗心脾两虚型抑郁症的临床疗效。研究结果显示:观察组和对照组随着治疗时间的延长，疗效均不断提高，使多数患者转为阈下抑郁或达到治愈，均可显著改善患者生活质量。归脾汤治疗心脾两虚型抑郁症，其疗效与国际公认的抗抑郁药氟西汀相当。但比氟西汀起效早，且不良反应少，从而增强了患者的依从性，体现了中医辨证治疗抑郁症的特色与优势。

本研究采用随机、对照的研究方法，避免了在判断药物疗效过程当中存在的片面性和主观性，使研究结果更加可靠。该研究在前期相关研究［16］的基础上，进一步丰富了抑郁症的中医病因病机理论，同时也为进一步开展大样本、多中心的临床试验提供了相关数据。

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