徐俊伟，秦 宁，赵 旭

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

“益肾壮督、养髓填精法”是江苏省名老中医朱建华教授继承“国医大师”朱良春几十年治疗骨髓抑制贫血的经验，结合自身多年的临床体会提出的治疗肿瘤骨髓抑制贫血的辨证论治理论。朱建华教授是国家中医药管理局唯一指定的朱良春学术思想继承人，江苏省名老中医，在临床上辨证结合辨病，运用“益肾壮督，养髓填精法”治疗骨髓抑制贫血，疗效卓著。朱师认为，治疗任何疾病均要病证结合，病证同治，指出辨病结合辨证有深厚的理论渊源。《伤寒论》就是一部辨病结合辨证论治专书。如:辨太阳病脉证并治篇，其命名就以病在证先。桂枝汤中桂枝芍药等量调和营卫，即为辨病之法，加减之法则为辨证论治。病是证产生的根源，证是病产生出来的现象的综合。“证”和“病”是因果关系，辨病是前提，辨证是手段，二者结合才能把握疾病的总体特征。具体运用方法如下:1)病邪轻浅，脏气不损，主以辨证。2)正气内伤，脏气受损，留邪痼结，病证同辨。3)阴阳尚平，无证可辨，主以辨病。4)重视病人体质:朱师认为体质是决定患者在相对长的时间内保持病机稳定的基本因素，与疾病的发生有密切关系，辨别病人体质有助于确定疾病的基本病机。5)重视内因正气:朱师认为正气内虚是根本病因，尤其重视固护肾气。6)注重中药有效成分的治病作用，同时重视中药的整体疗效及药物相互之间的配伍增效、对证治疗作用，通过整体辨证与辨病提高疗效。朱师辨证结合辨病运用“益肾壮督、养髓填精法”治疗骨髓化疗骨髓抑制，应用如下:1)无明显全身症状，仅化验血常规提示骨髓抑制以辨病用药。2)全身症状明显，伴有血常规提示骨髓抑制者病证同辨，随证加减。

1 骨髓抑制的中西医认识

骨髓抑制贫血是抗肿瘤化疗药物主要不良反应之一，是指骨髓中快速分裂的骨髓造血干细胞(HSCs)增殖分化受抑制，导致以白细胞下降为主的外周血全血细胞减少。目前绝大多数肿瘤化疗药物缺乏选择性，具有细胞毒作用，抑制HSCs，导致骨髓抑制，诱发感染、出血等并发症，严重影响治疗效果［1］和生活质量。

肿瘤骨髓抑制贫血属于中医的“髓劳”“虚劳”“血虚”“血枯”范畴。多因肿瘤久病，癌毒侵袭，传舍脏腑经络，耗伤气血，正气消残，邪气独留，复因劳倦、六淫、七情等诱发因素，而使正气益损，气血内郁，变生痰饮瘀血癌毒，传舍脏腑经络。后天累及先天，最终导致肾精虚损、督脉空虚，精血无源;或化疗药毒内伤五脏精气，脾虚则气血无源，肾虚则精血不足，肝虚则气血不藏;或癌毒、药毒直伤肾督精髓，精不化血，导致髓劳的发生。

2 “益肾壮督、养髓填精”法治疗

肾为先天之本，主藏精，寓元阴元阳，主骨生髓，髓生精，精生血;脾胃为后天之本，气血生化之源，气精血互化同源。故脾肾两脏对生精化血起着重要的作用。督脉为诸阳之会，内藏精髓，为病变之所，髓化精血之处，全赖肾中精气之温养，故当肾督并重。《类证治裁》云:“凡虚损起于脾胃，劳瘀多起于肾经。”肾气肾精不足不仅影响骨髓造血，还可因虚热内生，扰血妄行，气虚阳损，则统血无权，血溢脉外。离经之血蓄积体内，久致髓海瘀阻，瘀血不去则新血不生，病情缠绵。先天不足、体质虚弱之人更易发生骨髓抑制［2］。骨髓抑制贫血的本质以肾督亏虚、脾胃虚弱为主，故在治疗上朱师以温补脾肾督脉、养髓填精治其本，兼用活血化瘀、清热解毒之品以治其标。研究［3］证实:补肾填精药物对HSCs增殖有直接促进作用，可提升外周红细胞、白细胞及血小板水平，促进骨髓造血功能的恢复，不促进肿瘤细胞的生长和转移。补肾药还可通过调节机体免疫功能、减少造血负调控因子释放。红景天、熟地黄合剂通过促进脾脏T细胞的增殖及IL-2的产生对免疫功能进行调控，提高机体的免疫功能，减轻骨髓抑制［4］。

辨证论治是中医疗效的根本，但是目前还没有系统的治疗化疗骨髓抑制贫血的病因病机理论与辨证论治体系。江苏省名老中医朱建华教授继承“国医大师”朱良春几十年治疗骨髓抑制的经验，博采众方，以气精血互化同源为理论基础，认为肾精督髓全赖血之滋养，而肾藏精生髓;督脉内藏精髓，为阳气汇聚之所，可化精以生血;血生于脾，根于肾，统于心，藏于肝，宣布于肺。因此，在临床治疗时，当补益五脏气血为基础，重在益肾壮督、养髓填精，可明显提高疗效。辨病与辨证相结合，提出化疗后骨髓抑制“肾虚药毒”的基本病机理论，认为病位在肾、督脉脊髓，兼及五脏。主要病机为“肾虚督虚损，药毒入络，痰瘀内阻，奇经受损，兼及五脏”，并以此创立“益肾壮督，养髓填精法”为主的辨证论治理论。在继承国医大师朱良春治疗再障名方“鹿龙再生汤”的基础上，深入研究其理法方药，以此方为基础方治疗肿瘤骨髓抑制贫血。该方血肉有情的虫类药和草木药物相须配伍［党参15 g，生黄芪 60 g，鹿角胶(烊冲)10 g，阿胶(烊冲)10 g，党参 20 g，熟地黄 20 g，仙鹤草 30 g，油松节30 g，炙牛角腮30 g，鸡血藤30 g，枸杞子12 g，淫羊藿12 g，补骨脂15 g，炙甘草6 g等〕。方中黄芪、党参、熟地黄、阿胶、当归健脾补血，鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、枸杞子益肾阳补督脉，滋养精血;仙鹤草、油松节、炙牛角腮、鸡血藤为朱师达药，治疗各种贫血疗效卓著［5］。穿山龙、仙鹤草调节免疫功能，并有补虚强壮之功。经过严格的急毒实验MTD:38.26 g/kg，为临床用药量的186.7倍，无明显毒副反应。南通市社会发展科技计划项目“鹿龙再生汤治疗再生障碍性贫血的分子学研究”(项目编号:S30050)首次从分子水平探讨“鹿龙再生汤”治疗再障骨髓抑制的疗效及药理作用机制。研究发现，再障骨髓抑制患者经有效治疗后其外周血清的造血抑制活性和诱导凋亡活性明显降低，而且加服鹿龙再生汤治疗组效果较对照组更显著(P＜0.05)。证实了降低再障患者血清造血抑制活性从而改善骨髓造血功能可能是鹿龙再生汤治疗再障骨髓抑制贫血的机制之一。

病因病机图:

3 病案举例

陈某，女，60岁，退休职工。2年前因乏力、全身淋巴结肿大，到南通大学附属医院血液科诊断为霍奇金淋巴瘤。反复化疗10周期，化疗中反复出现骨髓抑制Ⅲ度，应用CFS(重组人粒细胞刺激因子)，能短暂取效，目前第10周期化疗毕。刻见:面色苍白，头昏心悸，神疲乏力，形寒肢冷，身体消瘦，脱发，恶心，胸闷，动则汗出，易感冒，舌苔薄黄微腻、剥脱，尺脉沉细无力。检查血常规:WBC 2.0×109/L，RBC 1.86×1012/L，Hb 60 g/L，PLT 54 ×109/L。中医诊断为髓劳，证属肾督虚损，髓海不足，脾胃虚弱。治以益肾壮督，填精益髓，健脾养血。处方:鹿龙再生汤合温胆汤加减，连服2个月，停止化疗及重组人粒细胞刺激因子。患者面色渐红润，神疲乏力明显减轻，四肢转温，已无头昏心悸、恶心等。复查血象:WBC 4.1×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 65×109/L。续药3个月，不适感均除。复查血象:WBC 4.6×109/L，RBC 3.0×1012/L，Hb 11 g/L，PLT 78×109/L。病情稳定。

按:鹿龙再生汤治疗骨髓抑制贫血具有起效缓慢、疗效持久、整体治疗的特点，对提高患者生存质量有着西医常规治疗无法比拟的优势。方中鹿龙再生汤补肾壮督，养血填精，重用参芪健脾益气生血，重用熟地黄、菟丝子滋补肾阴。鹿角胶直达督脉，性咸温，功能温补肝肾、益精填髓。阿胶血肉有情，养血填精。仙鹤草善治虚劳，穿山龙具有类激素作用，可调节免疫。油松节、炙牛角腮为老师达药，善治各种贫血，朱师应用几十年疗效肯定。诸药合用，可益肾壮督，养髓填精，益气生血。方中温胆汤取其清胃中虚热、和胃降逆之功，治疗肿瘤化疗后消化道反应，存胃气以助药力。现代药理研究［6］证实:黄芪可促进骨髓造血细胞增殖，巴戟天、鹿角胶、淫羊藿、骨碎补4味补肾药均有促MSCs增殖作用。淫羊藿促MSCs增殖效果最佳，其组间比较结果为淫羊藿＞骨碎补＞鹿角胶＞巴戟天［7］。菟丝子含药血清具有显著促进MSCs增殖的作用［8］。低、中剂量的薯蓣皂甙(穿山龙提取物)预处理可提高无血清诱导的MSCs的基因表达，保护MSCs调亡，改善骨髓造血功能。

［1］李德爱，王大志，张书瑜，等.抗肿瘤药物与化疗患者发生骨髓抑制情况的药物流行病学研究［J］.中国药学杂志，2010，45(24):56.

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［3］刘江，单丽娟，谢荣.补肾填精法对再生障碍性贫血模型大鼠调控因子影响的实验研究［J］.光明中医，2012，27(7):1310-1312.

［4］李欣，罗晶.红景天、熟地黄配伍对骨髓抑制小鼠免疫功能的影响［J］.吉林中医药，2012，32(5):499-501.

［5］朱建华，刘红，朱建平，等.中西医结合治疗再生障碍性贫血17 例观察［J］.江苏中医药，2007，39(12):29-30.

［6］陈晶晶，范颖，张红梅.黄芪有效部位对化疗性贫血小鼠细胞因子IL-2、IL-4、IL-6的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13(8):77-79.

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