赖成毅

(四川省攀枝花市中心医院，四川攀枝花617000)

心房纤颤(房颤)是老年人常见的心血管疾病，其发生率随患者年龄的增长而上升，可导致血流动力学异常，出现血栓、栓塞事件，使脑卒中发生率上升5～7倍［1－3］。因此，对于房颤患者要积极进行溶栓治疗，以有效预防脑卒中的发生。本研究选取老年非瓣膜病房颤患者，对其应用不同溶栓方案进行治疗，比较其疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年3月—2012年3月我院老年门诊及老年科住院部收治的老年非瓣膜病房颤患者150例，男81例，女 69例;年龄 60～79(67．3±5．2)岁;病程(12．3 ±3.7)个月(4个月～3 a)，反复发作，每次发作持续超过48 h，或发作持续超过4个月;心功能Ⅰ～Ⅲ级，心电图P波消失，出现不规则f波，频率300～550次/min，心室率不齐;合并冠心病71例，高血压性心脏病26例，肺源性心脏病24例，扩张型心肌病18例，缺血性心肌病6例，糖尿病10例。排除近1 a内有脑卒中、消化性溃疡、出血性疾病等病史及其他抗凝治疗禁忌证者;近3个月内有外伤、心肺复苏、手术及穿刺史者;有慢性肝、肾功能损伤及其他严重疾病者。所有患者随机分为华法林低抗凝强度组、华法林标准抗凝强度组、阿司匹林组各50例，3组患者性别、年龄、病程、病情、合并疾病等方面比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 华法林低抗凝强度组和标准抗凝强度组患者治疗前均测定国际标准化比值(INR)，以2．5 mg/d为起始剂量，第3天开始监测INR值，依据INR值以1．25 mg为最小调整剂量来调整华法林剂量，直至INR达到目标值:华法林低抗凝强度组INR为1．8～2．4，标准抗凝强度组 INR为2．0～2．8。然后长期以此剂量进行治疗，INR达到目标值后，第1个月内每周复查1次INR，以后每月复查1次，如出现出血、血栓、栓塞或其他可能影响INR值的情况，要立即复查INR，调整华法林剂量。以上2组常规给予心脏病、糖尿病、感染等治疗，并嘱患者避免使用阿司匹林、大环内酯类抗生素等，以免影响华法林药效。阿司匹林组给予阿司匹林肠溶片150 mg/次，每天1次，疗程内前6个月每月随访1次，以后每3个月随访1次。3组患者随访均超过1 a。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

华法林标准抗凝强度组血栓栓塞事件发生率显著低于阿司匹林组(P＜0．05)，而与华法林低抗凝强度组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。华法林标准抗凝强度组出血事件发生率高于其他2组(P＜0．05)，经复查INR并调整华法林剂量后症状消失。见表1。

表1 3组血栓栓塞、出血事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

房颤是临床上常见的快速型心律失常，是缺血性脑卒中的重要危险因素［2］。95%房颤患者左房增大，心房肌纤维拉长或脂肪沉淀，结果导致心房肌丢失，促使或加快发展成房颤的倾向［3］。左房心肌细胞内钙离子水平增高［2］，在左房肌细胞电重构中起重要作用，Na+—Ca2+交换基因表达水平是引起钙超载的原因之一。房颤者处于高凝状态，凝血活性显著增高，这与房颤者心房内血栓形成、体循环栓塞有关。房颤者凝血系统的激活以及纤维蛋白生成的主要原因是［2－4］:房颤的不规则心房壁运动，引起血流异常和内皮损伤，内膜下组织暴露，导致释放组织因子，TF是一种主要存在于内皮细胞的跨膜糖蛋白，与Ⅶ或Ⅶa形成复合物，进而激活凝血因子Ⅹ(FⅩ)和凝血因子Ⅸ(FⅨ)，同时启动内外两条凝血途径［5］。TF大量释放引起凝血亢进，造成体内凝血系统平衡失调，从而造成血栓形成。因此，对老年房颤患者，抗凝、预防缺血性脑卒中尤为重要。

房颤血栓栓塞的一级预防实验分析提示:华法林使脑卒中的相对危险降低近70%。Hohnloser等［6］实验证实，华法林降低房颤脑卒中效果显著优于联用阿司匹林和氯吡格雷。华法林是抗凝药物中的典型代表，在房颤抗凝治疗中针对凝血途径发挥作用，效果显著，但由于其药物动力学作用特点，在其过量应用时会出现出血并发症，因此其应用剂量应根据患者INR值的动态监测来确定，确保在发挥抗凝作用的同时又不会增加出血危险性［7］。患者的INR值个体差异较大，因此华法林应用剂量差异也较大。一般认为华法林应用剂量应使INR控制在1．6～2．5，INR值越小抗血栓效果越差，INR值越大出血倾向越明显［8］。在老年房颤患者的治疗中，临床医师因过分担心出血危险或监测INR的频繁性，而限制了华法林的应用，仍然以阿司匹林作为常用药物［9－10］。

本研究结果显示，在老年房颤患者治疗中，华法林标准抗凝强度组血栓栓塞事件发生率明显低于阿司匹林组，而与华法林低抗凝强度组比较差异无统计学意义。华法林标准抗凝强度组出血事件发生率明显高于其他2组。3组均无严重出血事件，经复查INR并调整华法林剂量后症状消失。提示对于老年房颤患者的抗栓治疗，华法林低抗凝强度INR 1．8～2．4安全性较高，血栓栓塞发生率未见明显上升。由于本研究样本较小，可能存在偏差，尚需进一步大样本研究。

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