王秀玲

(河北省玉田县医院，河北玉田064100)

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(CSP)为剖宫产分娩方式的并发症状［1］，属于异位妊娠类疾病的一种，发病率较低。该病预后影响较差，有引起阴道过度出血而无法挽救和子宫发生破裂的可能［2］，严重威胁着患者的生命安全。近年来，剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠在我国的发病率呈上升趋势。大量临床研究证实，早发现、早治疗，在孕囊初期将其清除，是当前有效遏制CSP病情恶化的关键。CSP常见的治疗方法有手术治疗法(如刮宫术以及子宫镜腹腔镜下手术)、单纯药物法(如MTX)和手术介入法(子宫动脉栓塞联合MTX)，以及各种方法的联合治疗。本研究探讨了剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者分别采用手术治疗法、单纯药物法以及手术介入法治疗的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月—2013年12月我院接诊的32例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者进行研究，纳入标准［3］:有剖宫产分娩经历;经影像学B超诊断为子宫内早孕;孕囊着床点为剖宫产切口的瘢痕位置;无严重肝肾心脏疾病，阴道无大出血现象;妊娠者与其家人同意参加研究接受随访，签署了同意协议书。排除标准［4］:输卵管、腹腔、宫颈、宫角、卵巢、阔韧带等几个地方的妊娠异位;患有滋养叶细胞癌变或其他病变类疾病的患者。随机分成刮宫术组(11例)、单纯药物组(11例)和介入治疗组(10例)。3组患者的年龄、流产次数、剖宫产次数以及孕周差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

1.2 治疗方法 单纯药物组患者给予MTX静脉输注的保守治疗，每次输注剂量100 mg，1次/d，连续治疗5 d为1个疗程。药物联合手术组患者给予MTX联合清宫术的治疗，首先于清宫术前使用MTX静脉注射(20 mg/次)或静脉滴注(100mg/次)，1次/d，连续治疗5 d后检测血β－HCG水平，若β－HCG＜50 IU/L则行清宫术，在清宫之前，做好随时进行剖腹手术以及其他抢救措施的准备。清宫术的过程中由相关临床经验丰富的医师在B超引导下，使用刮匙在宫腔颈管处搔刮并联合卵圆形钳夹，将孕囊取出，碘伏浸泡的纱布放置于颈管处，1～2 d后取出，术后给予抗感染类药物预防感染。介入治疗组使用宫腔镜下手术联合子宫动脉栓塞并给予MTX药物的治疗方法，手术进行前，测定患者的碘过敏情况，并给予生命体征的监护(心电持续观察等);患者体位取仰卧，正常方法消毒股动脉中的一侧，进行局麻;Seldinger术对股动脉的右侧进行穿刺，将导管鞘放入;在子宫动脉的双侧插入相应导管，注射碘海醇，子宫动脉右侧影像显示后，在确认无畸形的情况下将MTX(40 mg)缓慢注入，之后使用颗粒状栓塞(材质为海绵和明胶)，待影像明显后退出，穿刺口给予20 min左右的按压后进行消添加毒敷料包扎;左侧子宫动脉行同样的步骤;完毕后给予预防感染类的措施，24～48 h后由经验丰富的医生行宫腔镜下孕囊清除术。

表1 3组一般资料比较(±s)

表1 3组一般资料比较(±s)

组别 n 年龄/岁 流产次数/次 剖宫产次数/次 孕周/周单纯药物组11 31．6 ±8．5 1．00 ±0．00 1．34 ±0．54 6．54 ±1．42药物联合手术组 11 32．5 ±9．2 1．04 ±0．02 1．32 ±0．42 6．83 ±1．23介入治疗组10 31．8 ±9．1 1．08 ±0．03 1．41 ±0．63 6．72 ±1．34

1.3 观察项目 采用全自动生化发光仪检测治疗前，治疗后7，14，21 d时血β－HCG水平，计算治疗后各时间点相对治疗前的下降率，下降率=(治疗后7/14/21d血β－HCG水平－治疗前血β－HCG水平)/治疗前血β－HCG水平;采用血细胞分析仪检测血细胞(白细胞及血红蛋白)于治疗前后的变化，记录住院时间、流血量、月经恢复用时及成功率。

1.4 统计学方法 本次研究数据应用SPSS 20．0进行计算处理。血β－HCG水平、白细胞及血红蛋白水平等计量资料数据采用t检验，计数资料给予χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组治疗后不同时间点β－HCG水平相对治疗前的变化率比较 介入治疗组患者的血β－HCG水平相对治疗前的变化率明显高于单纯药物组与药物联合手术组(P＜0.05)，且药物联合手术组明显高于单纯药物组(P＜0．05)。表明子宫动脉栓塞，MTX联合宫腔镜下手术的介入治疗对促进血β－HCG水平的下降作用更明显。见表2。

表2 3组治疗后不同时点血β－HCG水平相对治疗前的下降率比较(±s，%)

表2 3组治疗后不同时点血β－HCG水平相对治疗前的下降率比较(±s，%)

注:①与单纯药物组比较，P＜0．05;②与药物联合手术组比较，P＜0.05。

组别 n 治疗后7d 治疗后14d 治疗后21d单纯药物组11 20．5 ±2．5 50．6±4．5 80．6±5．2药物联合手术组 11 42．3±3．4① 60．5±3．2① 89．3±6．3①介入治疗组 10 80．1±6．9①② 86．3±7．3①② 92．4±9．5①②

2.2 3组治疗后血细胞变化比较 3组治疗后血红蛋白以及白细胞变化均不明显(P均＞0．05)，见表3。

表3 3组治疗后血细胞变化情况

2.3 3组治疗恢复情况及成功率比较 3组住院时间、流血量以及月经恢复所用时间，从单纯药物组，药物联合手术组到介入治疗组呈明显下降趋势(P＜0．05)。见表4。单纯药物组中有8例治疗成功，成功率为73%，其他3例转为开腹手术;药物联合手术组有9例治疗成功，成功率为82%，其他2例无大出血现象，但治疗失败中途改为开腹手术;介入治疗组患者全部治疗成功，成功率为100%。可见介入治疗组的治疗效果明显好于其他2组，且药物联合手术组效果明显优于单纯药物组(P ＜0．05)。

表4 3组住院时间、流血量及月经恢复时间比较

3 讨 论

CSP为较少见的一种异位妊娠，但是由于多种原因其发病率呈上升趋势。当前人们对CSP的发病机制尚不清楚，大部分学者认为CSP发病主要机制为剖宫分娩时对子宫内膜层的医源性刮伤，使子宫内膜与膜下组织分离，并愈合不全形成瘢痕，在再次受精成功时，受精卵正好着位于内膜的瘢痕位置，穿透瘢痕植入膜下肌层致病。部分学者认为，剖宫分娩时的切口在恢复不完全的情况下，会产生慢性炎症反应，炎性因子对受精卵有趋化影响，并引导在瘢痕处着位［5］。

CSP的诊断主要通过临床表现、血清指标辅助检查、超声、病理检查联合进行。CSP的临床表现为:①子宫下部的刮宫流产史;②月经停止后阴道有连续无规律的反复出血现象，或伴腹痛;③HCG水平在流产后维持不变或上升;④β－HCG水平上升;⑤B超诊断表现为子宫扩张，但在宫颈至子宫上部1/2处无孕囊。CSP的血清指标检测主要依靠血清β－HCG水平，当妊娠着位点在子宫切口瘢痕处时，血清β－HCG水平会明显升高，而且这种升高现象会一直伴随，可用来作为随访以及病情检测的标准。阴道超声为CSP检查的常用方法，能够很好地对CSP与先兆流产、妊娠移位等其他异常妊娠作为鉴别。CSP在阴道超声中主要表现:宫颈管以及宫腔部位均空虚不见孕囊，孕囊多存在于子宫峡壁的前部，图像应提示无双附件包块。CSP的病理检测中主要以子宫切口瘢痕处有绒毛可见作为确诊依据。本次选取的32例子宫切口瘢痕妊娠患者中有30例(94%)有阴道不规则流血现象，24例(75%)伴有腹痛，未有子宫破裂患者，有6例为活胎孕周9周左右出血子宫破裂先兆。由于CSP发生概率较小，诊断过程中常被误诊为不全流产、先兆流产等常见流产现象。本次研究采用了CSP诊断的金标准彩色多普勒阴道超声联合病理检查进行了诊断，结果具有较高的准确度，32例患者中均诊断无误。

CSP在临床上的治疗方法较多，再加上该病发生机制复杂［6］，因此，当前对于剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的治疗尚未达到共识。当前，常见的CSP治疗方法:①期待治疗［7］。该治疗方法具有一定的危险性，能够引发阴道大出血，从而不得不行子宫完全切除手术，同时也给妊娠者的生理心理带来巨大的痛苦，因此当前并不提倡使用该治疗方法，本次研究中没有采用此种方法治疗。②单纯药物治疗。MTX静脉输注或者注射均能对孕囊起到快速杀死作用，因此此种治疗方法出血量较高，但较期待治疗流血量少，本次研究11例采用MTX单纯治疗，治疗成功率为73%。剩余的27．3%患者行开腹手术，最终均治疗成功。③药物联合清宫术［8］:单纯的清宫术也是引发阴道过度出血甚至致死的一个危险因素，因此当前单纯的清宫术已经很少被临床使用，当前笔者提倡在治疗前先给予MTX的静脉注射或静滴，当β－HCG水平＜50 IU/L时再行手术，有效增加治疗的安全性，本次研究有11例患者使用了该治疗方法，成功率为82%，均无大出血现象，剩余失败患者则使用了开腹手术，终全部治疗成功。④介入手术。介入手术主要是利用子宫动脉栓塞，MTX联合宫腔镜下孕囊取出术，安全性较高，临床使用率高，但操作繁琐，需要经验非常丰富的医师操作。本次研究中有10例患者使用了该种治疗方法，成功率达100%。另外还有子宫部分切除术和修复术，子宫全部切除术等多种临床治疗CSP的方法。

尽管本次研究中使用的几种治疗方法均表现了较可观的治疗效果。但是相对来说介入手术效果最为理想。本次研究结果显示，介入治疗组患者的血β－HCG水平相对治疗前的变化率明显高于单纯药物组与药物联合手术组，表明子宫动脉栓塞、MTX联合宫腔镜下手术的介入治疗法对促进血β－HCG水平的下降作用更明显;3组治疗前后血红蛋白以及白细胞变化均不明显，表明3种治疗方法均确保了安全性;住院时间、流血量以及月经恢复用时由单纯药物组、药物联合手术组到介入组呈明显下降趋势;可见介入治疗组治疗效果更显著，恢复最快。

综上所述，刮宫术联合子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的效果明显优于MTX及刮宫术单独疗法，且恢复快，安全性高，具有较大的临床推广价值。尽管如此，在实际临床工作中，应该首先做好关于CSP的预防工作，尽量鼓励自然生产，在剖宫产术后加强健康教育，落实注意事项，最大限度杜绝CSP发病的危险因素。

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